张卫国工-心力衰竭的临床用药.ppt

* * β-受体阻滞剂在心衰中的应用情况 Waagstein于1993年第一次报告随机双盲安慰剂对照多中心试验——美托洛尔扩张性心肌病试验（MDC）。证实美托洛尔可被很好耐受，用药组生活质量改善，左室射血分数增加但未能减少死亡率。 * * β-受体阻滞剂在心衰中的应用情况 先后有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、布新洛尔等进行过临床试验 对死亡率的影响不一 大多数试验证实β-阻滞剂可减少心衰病人猝死 * * 心衰病人应用β-受体阻滞剂多中心临床试验中死亡率结果 * * β-受体阻滞剂多中心临床试验中猝死的发生率 * * 在扩张性心肌病中短期和长期使用卡维地洛对休息和运动时血流动力学、运动能力的作用Metra M，et al Am Coll Cardiol 1994 Dec;24(7):1678-87 观察疾病：扩张性心肌病 目的：观察卡维地洛短期和长期的作用 设计：随机，双盲，安慰剂对照 病人：40例扩张性心肌病，已用洋地黄、利尿剂ACEI 随访：4个月 治疗：卡维地洛6.25mg bid开始，逐渐加量至25mg bid或安慰剂 * * 在扩张性心肌病中短期和长期使用卡维地洛对休息和运动时血流动力学、运动能力的作用 结果： ①卡组用药8小时后心率、肺动脉压、肺楔压下降 ②卡组用药4个月后，休息和运动CI、SI、SWI增加，右房压、肺动脉压、肺楔压进一步下降 ③长期用药后左室EF由20±7%↑至30±12% ④长期用药后次极量运动试验、生活质量和NYHA分级均有所改善 结论： 卡维地洛在扩张性心肌病中短期可降低心率、肺动脉压和肺楔压，长期可增加休息和运动收缩功能，改善生活质量，增加运动耐受性. * * 1995年以来，已有5个大系列随机、安慰剂对照研究， 有4个在美国，1个在澳大利亚-新西兰，评价了卡维地洛 对1500名心衰患者治疗6~18个月的疗效。大多数患者在 接受了利尿剂、ACEI和地高辛的基础上使用卡维地洛， 均取得显著疗效 卡维地洛治疗心衰的临床试验 * * ?-受体阻滞剂在实践中的应用 使用?受体阻滞剂治疗心衰前的检查项 NYHA分级 II–III级症状 正服用利尿剂 + ACE抑制剂 无用药禁忌 无急性内科疾病 无严重钠水潴留的体征 * * 卡维地洛给药阶梯方案 每 2–4周或更长时间加药 25 mg bid 12.5 mg bid 6.25 mg bid 3.125 mg bid * * 卡维地洛的副作用 血管舒张效应 钠水潴留，加重心衰 心动过缓和心脏传导阻滞 不良反应 ——偶有轻度头晕、头痛、和疲乏，易出现在治疗开始时。个别病例可出现情绪抑郁和失眠。 ——首次用药后，偶有体位性低血压，表现为头晕、眼前发黑、一过性眩晕。 ——有支气管痉挛倾向的病人可能发生呼吸困难或哮喘发作。 ——其他不良反应少见 * * ——推荐开始剂量为2.5～5mg，每天两次 ——两天后可增加到10mg ，每天两次 ——若两周后，疗效仍不理想，可增加到20mg，每天两次, ——每日最大剂量不超过40mg 卡维地洛的用法与用量 * * 三.注意事项: 密切注意血流动力学状态，及时调整临床用药剂量，也可适当地增加ACEI和利尿药剂量，发挥更好地药物作用。 * * 强心苷类 是治疗心力衰竭的主要药物，具有正性肌力作用，但缺少正性松弛作用。是从植物中提取的有效成份，由特异苷元和糖相结合的选择性加强心肌收缩性能和影响心肌电生理特性的苷类药物。 临床常用的品种有洋地黄毒苷、地高辛、去乙酰毛苷、毒毛花苷K。 * * （一）药理作用 选择性增强心肌收缩性能和调节交感神经功能，减慢心率以及降低衰竭心脏氧耗量的作用。 1.正性肌力作用：加强心肌收缩性能，是直接作用于心肌，使心肌收缩有力而敏捷，收缩期缩短，舒张期延长，增加衰竭心的输出量，并降低衰竭心的总耗氧量。 * * 2 .交感神经活性降低：通过正性肌力作用，改善血流动力学状态，使交感神经张力降低，迷走神经张力则提高。可使心脏的窦房结、房室结受到抑制，窦性心率减慢，房室结传导性减慢。 3.心脏电生理作用： 减慢窦房结和房室结的自律性；延长房室结有效不应期；缩短心房肌的不应期；提高浦氏纤维的自律性。 * * （二）药代动力学 根据脂溶性不同可有以下特点： ⑴分类有慢效类：洋地黄毒苷；