张中原博士 微创等围手术期 桌面 济南讲座.pptVIP

微创穿刺在围手术期的处理 张中原 Perioperitive management 围手术期：是围绕手术全过程，从确定手术治疗时开始，至与手术相关的治疗基本结束为止，时间范围：术前、术中、术后 Perioperitive management 围手术期“文武”兼备 1、文：围手术期管理规范；认真执行国内相关指南、标准和专家共识；合理化治疗 2、武：手术操作精准；创伤最小和效果最佳。 Perioperitive management 需全面考虑： 1、诊断是否准确； 2、手术选择、时机是否合适； 3、手术操作技术十分过关； 4、术后处置正确、康复有效； 术前准备 1、常规检查 (血、尿.....) 2、建议一站式 CT (CTA,DSA) 3、脱水、降颅压（颅高压危象）；镇痛；控制烦躁.. 4、关于血压：争议，一般180/100mmhg； 5、手术准备:药物、器械、手术室 6、沟通 高血压脑出血强化降压的意义 微创方案 常见部位出血 单针 大量或不规则出血 双针 原发脑室出血/丘脑等继发脑室出血 联合穿刺 外伤性颅内血肿 个性化穿刺 穿刺步骤及注意事项 常规 注意再出血；颅内积气；引流不畅；防感染等 术后处理 复查 血肿液化 引流尤其脑室引流10-15cm，避免低颅压 拔针 术后管理 1、呼吸道管理 气管插管/切开 环切 2、血压 不要太低 3、血糖 4、水电平衡 5、营养支持 6、高氧液等氧疗 7、康复治疗 8、术后监护、下肢血栓、肺动脉栓塞 8、三级... 术后并发症防治 再出血 颅内积气 低颅压 脑脊液漏 感染 关于再出血的处理 微创再出血 1、补针 2、开颅 关于沟通的话题 不要把话说的太满！ 你看到的不一定是真相 （事 符合想象） 世界上永恒不变的就是变化 高血压性脑出血 脑出血产生的症状是由于血肿形成所引起的脑组织受压、水肿、移位、软化及坏死等。在底节区的出血，靠内侧者，常侵入内囊和丘脑，也可破入侧脑室使血液充满脑室系统和蛛网膜下腔;靠外侧者，血肿直接破入外侧裂和脑表面，致蛛网膜下腔出血。 脑干或小脑出血者，则可直接破入蛛网膜下腔或第四脑室。 脑出血后形成的血肿使脑组织呈现不规则的腔内充满紫褐色的胶冻状液，腔的周围为坏死水肿的软化带;病灶周围组织因静脉回流受阻而致软化带发生点状出血。血肿及水肿造成该侧大脑脑回变薄，脑沟变浅;脑室受压变形;严重者出现使同侧脑组织向对侧或向下移位形成脑疝。 血肿块收缩和破碎，周围组织水肿逐渐消失;血肿液被吸收，囊腔缩小，囊腔内变成含微黄色的含铁血黄素的水样液体，囊腔壁沉积1层含有铁黄素的黄橙色物质。出血量小者，被增生的胶质细胞所填充。 点征的意义 CTA在查找脑出血血管病因中有重要价值。血肿的体积被认为是预测脑出血患者存活率和神经功能缺失的重要因素，如何评估血肿的变化越来越受到临床重视。 点征是指CTA原始或重建图像上位于血肿内部的小的增强点，这是由于造影剂活动性外渗导致的。 CTA点征阳性的患者血肿扩大的风险增高，预后较差。通过点征的数量、大小等指标预测血肿扩大的几率做出点征评分（spot sign score）。点征评分可以作为血肿扩大治疗筛选患者的方法，并帮助指导医生早期判断血肿扩大风险，做出临床决策。因此，点征对患者出血后用药及手术时机选择有指导意义。 点征的意义 由于点征是早期血肿扩大的预测因子，与之相关的评分被认为是原发脑出血患者院内死亡及不良预后的独立预测因子，有条件的医院，可以根据患者实际状况，结合“一站式”CT诊断、定位，开展CTA检查，了解出血点征情况，以进一步提高微创穿刺血肿清除的疗效。 脑血管淀粉样变性 脑血管淀粉样变性是老年人中常见的一种血管病变，主要累及脑皮质小动脉、中动脉、微动脉及毛细血管，表现为血管壁Aβ的进行性沉积。脑血管淀粉样变性被认为是老年人自发性颅内出血和认知损害的重要原因。 脑血管淀粉样变性导致的脑出血多见于脑叶(颞叶、枕叶等)，小脑、脑干等部位少见。 相对其他脑血管意外不断改善的预后和生存率而言，脑血管淀粉样变性所致颅内出血的病死率仍接近50%。 CAA问题 1、微出血 2、脑叶出血 3、多发 颅内重要结构的体表投影 颅内重要结构的体表投影 眉间至枕外隆凸为矢状线，在颧弓中点上方4cm处(约2横指)即为翼点，从翼点至矢状线中点(50％)后2cm处的连线即为大脑中央沟投影线 脑膜中动脉标本 大脑半球侧面 硬脑膜上面 上矢状窦及桥静脉 谢谢! * CAA的影像学示意图 外侧沟：相当于中央沟投影线与上横线交角的平分线 *