治疗糖尿病关注边低血糖.ppt

2型糖尿病血糖控制的循证医学研究 UKPDS后续研究中HbA1c水平的变化 结 论 从循证医学得到的提示 强化血糖控制可以减少糖尿病大血管病变 和微血管病变的危险 强化血糖控制越早，血管病变的保护作用 越明显 在“血糖代谢记忆”形成以前，尽早尽可能地控制血糖达标！ 研 究 结 论 …尽早开始强化血糖控制达标治疗并且持之以恒，从而显著减少心梗、全因死亡及微血管病变… ACCOED、ADVANCE、VADT ADVANCE/ACCORD/VADT研究：强化治疗更好的改善HbA1c水平 患者入组的情况 结论 ACCORD及VADT研究中，强化治疗死亡率增加可能的原因： 过于激烈的降糖方案？ 与使用的降糖药物有关？ 血糖降低的速度过快？ 低血糖（无意识性低血糖）？ 体重增加的结果？ 大血管病变发生机制的复杂性？ 强化降糖的观察时间还不够长? 没有控制餐后血糖？ 低血糖使糖尿病心肌梗死患者死亡率增加 低血糖使冠心病患者死亡率显著升高 “我们治疗糖尿病，而不只是治疗高血糖……” 小结 目录 低血糖症 – ADA 定义 重度低血糖：需要他人救助，发生时可能缺失PG的测定，但神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正 有症状的低血糖：明显的低血糖症状，且血糖≤3.9mmol/L 无症状低血糖：无明显的低血糖症状，但血糖≤3.9mmol/L 可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖 相对低血糖：出现典型的低血糖症状，但血糖高于3.9mmol/L 目录 低血糖症的分类 按病因 器质性：胰岛素/胰岛素样物质过多，拮抗激素缺乏、肝源性、胰岛素自身免疫性低血糖、营养物质供应不足 功能性：多为进食后胰岛素分泌过多所致 外源性：由于摄入某些药物或营养物质所致 原 因 胰岛素治疗后 胰岛素使用不当或过量 口服降糖药 口服降糖药使用不当或过量 其他药物治疗后 进食减少或吸收不良 运动过度 过量运动(时间过长、突然) 饮酒 饮酒过量 肝、肾功能不全 肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低 早期2型糖尿病的迟发性餐后低血糖 糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时 合并其他疾病或状况 肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭 目录 急性低血糖时的生理反应 增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用，升高血糖 使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各种组织间的转运 产生一系列预警症状，如饥饿，以迅速纠正低血糖 血糖水平及生理应答反应(1) 血糖水平降低至~4.6 mmol/l时，胰岛素分泌受抑制 血糖水平在~3.8mmol/l时，胰高血糖素、肾上腺素开始释放 血糖水平在~3.0mmol/l时，开始出现低血糖症状 血糖水平低于2.8mmol/l时，患者出现进行性认知能力下降 血糖低于1.0mmol/l时，患者出现昏迷 急性低血糖症的正常阶梯反应 目录 低血糖症状 低血糖症状主要由神经组织缺糖引起包括 神经源性（自主神经）症状 － 肌肉颤抖、心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等 神经组织糖缺乏症状 － 神志改变、性格变化、虚弱、乏力、认知障碍、抽搐、昏迷等 急性低血糖症的临床分级 低血糖症状  低血糖症并发症 脑部并发症 脑部血流改变，脑组织水肿——不留永久性损害 灰质部分细胞变性和点状坏死 大片脑组织坏死软化——脑萎缩和痴呆，去皮质状态，甚至死亡（多为蓄意或恶意给与过量降糖药） 心脏并发症 心律加快或窦性心动过速，伴冠心病者可诱发心梗 其他并发症 Somogyi现象 低血糖及一些需要注意的问题(1) 夜间发生的低血糖：夜间血糖监测发现，成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖，并且这些低血糖通常可以维持数小时而不惊醒患者。夜间低血糖可以导致患者猝死。如果患者睡前血糖水平低于6.0-7.0 mmol/L, 则表明患者有可能在睡前需要加餐。 低血糖及一些需要注意的问题(2) ‘Somogyi’效应：患者在夜间发生低血糖后，可以在第二天早晨出现严重的高血糖。原因为：低血糖后拮抗激素的分泌反应，导致了胰岛素抵抗的产生，从而使得患者出现了“反弹”性高血糖。 “黎明现象”：患者血糖水平于早晨5：00- 8：00 之间显著上升。原因：睡眠期间分泌的大量生长激素导致胰岛素抵抗，继而血糖升高。黎明现象通常可以使空腹血糖水平上升约 1mmol/L. 黎明现象与Somogyi现象 胰岛素剂量不足导致早晨空腹高血糖 低血糖及一些需要注意的问题(3) 早期糖尿病性反应性低血糖 －多见于2型糖尿病患者早期，B细胞早期分泌反应迟