治疗心血管到病药物的合理应用.ppt

治疗心血管病药物的合理应用 北京协和医院心内科 严晓伟 用药中应注意的问题 药物治疗的同时应重视非药物治疗的作用 掌握药物治疗的时机，减少不必要的用药 兼顾合并症的治疗，起到“一箭双雕”的作用 尽量选用循证医学已经证实有效、安全的药物 慢性病的药物治疗，应考虑其长期使用的疗效、安全性、以及经济上的可接受性 心血管药物的治疗指数低 降血压药物治疗 PROGRESS：卒中二级预防联合用药（12/5mmHg）与单药治疗(5/3mmHg) 卒中* 联合用药 单药治疗 合计 严重血管事件* 联合用药 单药治疗 合计 Progress: 基础血压与降压受益 收缩压 ?160 收缩压140-159 收缩压 140 舒张压 ? 95 舒张压 85-94 舒张压 85 合计 颈动脉狭窄患者血压对卒中危险的影响 ASA 2007缺血性卒中指南 对急性期高血压的处理仍然争议。应以谨慎态度处理患者的高血压 溶栓治疗前血压应控制在SBP 185 mm Hg、DBP 110 mm Hg (IB)，溶栓后维持血压180/105 mm Hg以下至少24小时 通常认为血压显著升高（SBP 220 mm Hg, DBP 120 mm Hg）的患者需要降压治疗(IC)，卒中发病后最初24小时使降低15%。 卒中急性期降压治疗的建议 缺血性卒中 血压220/120mmHg 出血性卒中 血压180/100mmHg 降压目标并非使血压正常，而是逐渐将血压调控至可以接受的水平，防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。 初始阶段（数分钟至2h内）MAP的降低幅度不应超过治疗前水平的20%～25%。若病人能很好耐受，12-24h后再把血压降至正常。 心力衰竭的药物治疗 地高辛在心力衰竭患者对患病率和病死率的影响－DIG研究 血清地高辛浓度与心力衰竭患者临床预后的相关性 地高辛剂量和血浓度 主张低剂量 0.25mg 5-6次/周→0.125mg/d 血浓度 0.125mg/d时血浓度0.8ng/ml和标准剂量0.25mg/d时血浓度1.5ng/ml取得相同的血液动力学和维持心功能效果 房颤患者需要相对较大的剂量，与β阻滞剂联合有助于控制心室率 β阻滞剂治疗心衰注意事项 心功能相对稳定，无明显液体潴留 利尿剂 ±地高辛，在开始应用ACEI后使用 极低剂量开始，每2～4周剂量倍增，调整合并用药。b 阻滞剂的耐受性为80～90% 病情稳定的心功能IV级患者，在有经验的专科医生指导下用药 以靶剂量或最大耐受量长期维持 如采用酒石酸美托洛尔治疗需每日给药3次（q8h） 治疗早期必须观察的内容 症状和体征 血压 心率和心律 体重 必须牢记 Get the patient to dry weight before treatment Keep the patient at dry weight during treatment 心率与用药的关系 静息心率＞60bpm，应该考虑使用β阻滞剂 治疗后心率下降是药物发挥作用的标志，静息心率应控制在50－70bpm 当静息心率降至50bpm以下、24小时心搏总数＜7万次时，可以酌情减量 病窦患者，置入永久心脏起搏后使用β阻滞剂 β阻滞剂使用失败的常见原因 患者病情没有得到充分稳定，治疗前应 得到患者的干体重 静脉用药停止2周以后 近期没有调整口服药物 起始剂量过大 增量速度过快 治疗期间病情变化时，没有及时调整其他用药 利尿剂、ACEI、硝酸酯等 ? 阻滞剂的起效时间 0 β受体阻滞剂对存活的影响 调脂药物治疗 长期、积极降脂给带来更大获益 ACC/AHA/NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议 他汀类药物应避免使用或减少剂量： 高龄（尤其80岁以上老人），女性更高危 瘦弱体型 多系统疾病（如慢性肝、肾功能不全、尤其是DM肾病） 合并应用多种药物 严重感染、休克或围手术期 合并应用以下药物：贝特类药物（尤其是吉非贝齐）、环孢霉素、大环内酯类抗生素、维拉帕米、胺碘酮、酗酒（肌病的独立危险因素）、西柚汁、抗真菌药。 肌病病史或家族史 2008年北京不良反应监测中心 辛伐他汀致横纹肌溶解8例（CK正常上限10倍） 7例高龄（77、71、85、80、78、74、84岁）、1例肾病综合征 8例患者均采用40mg/d剂量治疗 6例好转或治愈，2例死亡 70岁以下患者无一例报告、20mg/d治疗无一例告别、其他他汀类治疗无一例报告 提示：70岁以上老年患者，慎用辛伐他汀40mg 冠心病二级预防 冠心病理想的药物治疗 Aspirin and clopidogrel a statin; ACE inhibitor or ARB; be