中国血液不透析充分性临床实践指南 ppt.ppt

中国血液透析充分性临床实践指南 2015 安康市中医医院肾病科业务学习 2017年6月 背景 患者数量增加 管理欠规范 血液透析充分性的检测及其达标率亟待提升 在2010版SOP中透析充分性部分加以细化 透析充分性 血液透析充分性是指通过血液透析能有效地清除尿毒症患者体内潴留的水分和尿毒症毒素，各种并发症得以有效控制，透析过程中患者感觉舒适，患者具有较好的生存质量和一定的社会活动能力。 由关注单次标准到医疗质量综合管理目标。 目录 一、单次血液透析充分性评价指标与标准 二、体液、酸碱平衡与电解质的指标与标准 三、血液透析患者的医疗质量指标与标准 四、血液透析充分性评价与标准的展望 一、单次血液透析充分性评价指标与标准 单次血液透析的尿素清除率工具与目标：单室尿素清除率(spKt／V)≥1.2；尿素下降率(URR) ≥65％； 尿素清除率监测频率：推荐每3个月1次，建议每月1次。 spKt／V 测定方法：采集透前、透后患者血液样本，获得尿素氮数据，然后根据治疗时间、尿素分布容积以及超滤量来计算Kt/V的方法，常用为 Daugirdas单室模型公式：Kt/V=-In(R-0.008t)+ (4-3.5R)×ΔBW／BW，R为透后尿素氮/透前尿素 氮，t为治疗时间，ΔBW为超滤量，BW为透后体重。 URR 计算方法：较Kt/V计算简单易行，通过测量透前、透后尿素氮浓度即可得出：URR= (C0-C)／C0，C0为透前尿素氮，C为透后尿素氮。 血液采样方法 透析前血样从血管通路的动脉端采集，透析后血样采集首先停止超滤，降低血流为50 ml/min，等待15 s后从动脉端采血作为透析后血样。 采样时避免样本受到盐水、抗凝剂等的稀释。 血液透析充分性标准的说明 每周3 次，每次4-4.5 h； 残肾GFR2ml·min-1.1.73 m-2时，如采用每周2次血液透析，建议每次透 析5-5.5 h。 推荐单次透析spKt/V≥1.2，条件允许spKt/V≥1.4 更佳；单次透析URR≥65％，条件允许时URR≥ 70％更佳。 但是也有证据表明，过高的Kt/V 值对患者生存率并无益处。 单次血液透析充分性不达标的建议与策略 血清肌酐和尿素氮水平 患者因素 技术因素 血液／透析液流速 单次血液透析充分性不达标的建议与策略 血清肌酐和尿素氮水平  当血液透析患者透析前血清肌酐和尿素氮均明显增高，但每次透析后两者下降幅度70％，结合其他指标提示患者营养良好； 如果单次透析后尿素与肌酐指标下降幅度 50％时，则提示患者透析不充分； 单次血液透析充分性不达标的建议与策略 血清肌酐和尿素氮水平  如果透析前血肌酐和尿素氮指标均较低，则提示患者可能存在营养不良，多与透析不充分相关，此时患者多表现为体重明显低下，肌肉含量较少； 如果患者透析前血清肌酐水平明显升高，而尿素氮水平较低，此时常提示患者蛋白质限制过严，有可能诱发蛋白营养不良，应进一步计算患者的蛋白摄入量； 如果透析前患者血清肌酐水平较低，而尿素氮水平明显升高，则有可能为血液透析不充分，此时患者多可能是消瘦者，肌肉含量不足所致。 单次血液透析充分性不达标的建议与策略 患者因素  由于心功能等因素(如严重心肌病变、心律失常、严重低血压等)患者不能耐受透析治疗，不能有效达到上述每周3次、每次4～4.5 h 的标准。可以考虑每日短时透析疗法，或转为腹膜透析治疗。 单次血液透析充分性不达标的建议与策略 技术因素  血流量低(如内瘘功能不良、临时或半永久导管功能不良、严重心律失常导致血流量低下等)，无效再循环(如血管通路近心端出现狭窄或阻塞、动静脉穿刺针间距太小等)，透析器膜面积过小(对于体型较大者而言)，透析中凝血导致有效膜面积下降(患者高凝、抗凝剂剂量不足等)，复用透析器、特别是在过度复用状态时将发生血液透析充分性不足，应按照不同的原因进行技术改进。 单次血液透析充分性不达标的建议与策略 血液／透析液流速 常规透析血流量一般为 200～300 ml/min，血流量300 ml/min可以提高溶质清除率。血流量从200 ml/min升至300 ml/min 可增加溶质清除率15％以上，并可减少抗凝药总量，降低出血并发症。 常规透析液流速500 ml/min， 提高透析液流速(600～l 000 ml/min)可增加透析器膜内外溶质浓度梯度，促进血循环中毒素转运，提高透析充分性。 关于β2-MG清除率 临床上普遍应用β2-MG作为反映 患者体内中分子毒素水平以及评价透析模式的中分子溶质清除能力的标志物，大量文献提示血β2-MG水平与患者淀粉样变、腕管综合征等并发症密切相关。 推荐单次透析β2-MG清除率:β2-MG下降率30％，理想值50％ 。