【5A文】经典妊娠合并心和肝病总结.pptVIP

* 病因尚不十分清楚，与感染、免疫、多胎、高血压、营养不良等有关。 * 流产、早产、死胎、FGR、胎儿窘迫 * 酷似心脏病表现：心悸、气短、踝部水肿、乏力、心动过速等，可有轻度心界扩大、心脏杂音。 原有心脏病的某些体征发生变化：二尖瓣关闭不全，杂音可减轻；二尖瓣狭窄，血容量↑，杂音增强，过高估计病情。 * 酷似心脏病表现：心悸、气短、踝部水肿、乏力、心动过速等，可有轻度心界扩大、心脏杂音。 原有心脏病的某些体征发生变化：二尖瓣关闭不全，杂音可减轻；二尖瓣狭窄，血容量↑，杂音增强，过高估计病情。 * 协会 * 对妊娠的耐受能力的判断 * Cyanosis of the nail beds * 夜间阵发性呼吸困难 (nocturnal paroxysmal dyspnea) * 麦角，以防静脉压升高； * 妊娠期感染HEV，尤其是HBV重叠HEV，易发生重型肝炎。 * 肝功能无改变或略有改变，纤维蛋白原(Fibrinogen FIB) * 一、肝炎病情易波动：妊娠期的生理变化 二、重型化：1.营养物质需要量增多 2.肝内糖原储备减少 3.大量雌激素、胎儿代谢产物在肝内代谢 4.HBV再激活 5.分娩中疲劳、缺氧、出血、手术创伤、麻醉等， * T-Bil ≥17umol/l（1mg/dl） * 三点即可诊断 * 感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素 * 粪-口传播;分娩中接触母体血液或受粪便污染 * 粪-口传播;分娩中接触母体血液或受粪便污染 * 正规预防后，不管孕妇HBeAg 阳性还是阴性，其新生儿都可以母乳喂养。 依赖于实验室检查 肝炎标志物（一） 尿酸升高 尿胆红素（一） 低血糖出现早，持续性下降； 早期胆红素、ALT和AST升高，但达不到重型肝炎程度。 影像学检查 价值有限 一经诊断尽快终止妊娠 积极支持治疗 产后1周±病情趋于稳定 最佳受孕时机 肝功能正常 HBV DNA低水平 BUS 无特殊改变 抗病毒治疗者 干扰素停药半年后考虑怀孕 替比夫定、替诺福韦可至妊娠期使用 妊娠期处理原则同非孕期 护肝、对症、支持治疗 严密监测肝功能、凝血功能等 终止妊娠 治疗效果不好 肝功能、凝血功能继续恶化 护肝、对症、支持治疗 防治并发症，多学科协作 凝血功能障碍 肝性脑病 肝肾综合征 感染 严密监测病情变化、胎儿宫内情况 围手术期 早期识别 及时转运 新生儿处理 适时 终止妊娠 短期内病情难以恢复 病情有所稳定 凝血功能、白蛋白、胆红素、转氨酶等改善 稳定24H± 产科情况：胎儿窘迫、胎盘早剥、临产 重症肝炎，积极治疗24小时后迅速终止妊娠 改善预后 产时产后出血，是病情加重与死亡的主要原因 手术方法简便：短、平、快、少 下腹正中切口 子宫下段部位行子宫次全切除 防止产褥感染 病情较轻、并发症少、子宫收缩好、出血少、肝脏缩小不明显: 凝血功能较好、PTA≥40% 采取足够措施减少和预防产后出血 子宫动脉结扎 B-lynch缝合 宫缩剂 关腹前络合碘浸泡盆腔数分钟 大量温生理盐水冲洗 盆腔放置腹腔引流管 腹腔积液送检 促进切口愈合 关腹后络合碘冲洗阴道 口腔、切口、管道的护理 HBV母婴传播途径 阻断传播途径 ? 出生 90% 1～6月龄 80% 7～12月龄 60% 1～4岁 35% 5岁后和成人 10% 感染年龄 慢性感染的机率 产时感染 产后感染 宫内感染 胎儿感染率70% 多见，主要是 乙型肝炎e 抗原 接触母血、分泌物、羊水； 子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂，少量母血渗漏入胎儿循环； 母血清HBV DNA越高、产程越长， 感染率越高 没有证据证明：剖宫产降低母婴传播风险 唾液 乳汁 母乳喂养安全 新生儿主、被动免疫 HBsAg（+）和 HBeAg（+）缺乏充分证据 抗病毒治疗 HBV DNA＞106拷贝/ml 妊娠晚期：替比夫定、替诺福韦、拉米夫定 乙肝密切接触史的孕妇 新生儿 乙型肝炎疫苗+ HBIC 被动免疫：生后肌注HBIG 主动免疫：0、 1、6个月肌注乙肝疫苗， 总体保护率仅为55%~85%。 联合免疫（正规）：乙肝疫苗 + HBIG 孕妇HBsAg 阳性、但HBeAg阴性时， 其新生儿经正规预防后， 保护率已达98%~100%。 因此，对HBeAg 阴性的感染孕妇，无需使用抗病毒治疗以预防母婴传播。 HBeAg 阳性孕妇的新生儿经正规预防后，仍有5%~15% 发生慢性HBV 感染。 《中华妇产科杂志》2013 年2 月第48 卷第2 期151-154 页 有效成分是抗-HBs 肌内注射15~30 min 即开始发挥作用 保护性抗-HBs 至少可以维持42~63 d 此时体内已主动产生抗-HBs 孕妇类别 疫苗种类 剂量(μg) 接种方案 足月新生儿