症状诊断学2011-点9-2.ppt

慢性腹泻 (1)消化系统疾病: ① 胃部疾病:如慢性萎缩性胃炎、胃大部切除后胃酸缺乏等。 ② 肠道感染:如肠结核、慢性细菌性痢疾。慢性阿米巴性痢疾、血吸虫病、梨形鞭毛虫病、钩虫病、绦虫病等。 ③ 肠道非感染性病变；如Crohn病、溃疡性结肠炎、结肠多发性息肉、吸收不良综合征等。 慢性腹泻 ④ 肠道肿瘤:结肠绒毛状腺瘤及小肠、结肠恶性肿瘤，如癌肿、恶性淋巴瘤等。 ⑤ 胰腺疾病:慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化、胰腺广泛切除等。 ⑥ 肝胆疾病:肝硬化、胆汁淤积性黄疽、慢性胆囊炎与胆石症等。 内分泌及代谢障碍疾病，如甲状腺功能亢迸、肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、血管活性肠肤(VIP)瘤、类癌综合征及糖尿病性肠病。 其他系统疾病:系统性红斑狼疮、硬皮病、尿毒症、放射性肠炎等。 药物副作用:如利血平、甲状腺素、洋地黄类药物、消胆胺等。此外，某些抗肿瘤药物和抗生素使用亦可致腹泻。 神经功能紊乱:如肠易激综合征、神经功能性腹泻。  (2)全身性疾病: 发生机制 腹泻的发病机制相当复杂，有些因素又互为因果，从病理生理角度可归纳为下列几个方面。 1 、分泌性腹泻 由胃肠粘膜分泌过多的液体所引起。 霍乱弧菌外毒素引起的大量水样腹泻即属于典型的分泌性腹泻、霍乱弧菌外毒素刺激肠粘膜细胞内的腺苷酸环化酶，促使环磷酸腺苷（cAMP)含量增加，引起大量水与电解质分泌到肠腔而导致腹泻。产毒素的大肠杆菌感染、某些胃肠道内分泌肿瘤如胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤 (VIP瘤)所致的腹泻也属分泌性腹泻。 2、渗透性腹泻 是由肠内容物渗透压增高;阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起，如乳糖酶缺乏，乳糖不能水解即形成肠内高渗，服用盐类泻剂或甘露醇等引起的腹泻亦属此型。 3、渗出性腹泻 是由粘膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、粘液、脓血渗出，见于各种肠道炎症疾病。 4、动力性腹泻 由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，末被充分吸收所致的腹泻，如肠炎、胃肠功能紊乱及甲状腺功能亢进等。 5.、吸收不良性腹泻 由肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起，如小肠大部分切除、吸收不良综合征等。 临床表现 1、起病及病程 急性腹泻起病骤然，病程较短，多为感染或食物中毒所致。慢性腹泻起病缓慢，病程较长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、肠道肿瘤或神经功能紊乱等。 2、腹泻次数及粪便性质 急性感染性腹泻，每天排便次数可多达10次以上，如为细菌感染，常有粘液血便或脓血便。阿米巴痢疾的粪便呈暗红色或果酱样。慢性腹泻，多每天排便数次，可为稀便，亦可带粘液、脓血，见于慢性痢疾，炎症性肠病及结肠、直肠癌等。粪便中带粘液而无病理成分者常见于肠易激综合征。 3．腹泻与腹痛的关系 急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻为明显。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后腹痛缓解不明显，而结肠疾病则疼痛多在下腹，且便后疼痛常可缓解。分泌性腹泻往往无明显腹痛。 了解腹泻伴随的症状，对了解腹泻的病因和机制、腹泻引起的病理生理改变，乃至作出临床诊断都有重要价值。如: ①伴发热者可见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、肠道恶性淋巴瘤、Crohn病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症等； ②伴里急后重者见于结肠直肠病变为主者，如急性痢疾、直肠炎症或肿瘤等； 伴随症状和体征 ③伴明显消瘦者多见于小肠病变为主者，如胃肠恶性肿瘤、肠结核及吸收不良综合征； ④伴皮疹或皮下出血者见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癫、糙皮病等； ⑤伴腹部包块者见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、Crohn病及血吸虫性肉芽肿； ⑥伴重度失水者常见于分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症等; ⑦伴关节痛或肿胀者见于Crohn病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、肠结核、Whipple病等。 1.腹泻的起病 有否不洁食物、旅行、聚餐等病史，腹泻是否与摄入脂肪餐有关，或与紧张、焦虑等有关。腹泻的次数及大便量有助于判断腹泻的类型及病变的部位，分泌性腹泻粪便量常超过每日1升，而渗出性腹泻粪便远少于此量。次数多而量少多为直肠激惹有关，反之病变部位较高。 问诊要点 2．大便的性状及臭味 如前临床表现中所述，对判断腹泻的类型亦十分有助，配合大便常规检查，可大致区分感染与非感染。炎症渗出性与分泌性、动力性腹泻。奇臭多有消化吸收障碍；严重感染性肠病，无臭多为分泌性水泻。 3．腹泻伴随症状 发热、腹痛、里急后重、贫血、水肿、营养不良等对判断病因有帮助。 4.同食者群集发病的历史 地区和家族中的发病情况，以便对流行病、地方病、遗传病及时作出判断。同桌进餐者的发病情况有助于诊断食物中毒。 5.腹泻加重、缓解的因素 如与进食、油腻