诊断学 史病例讨论.ppt

病例讨论 病 例 一 患儿，男，5月，因“咳嗽、喘息5天加重1天”入院。体检：T36.8℃ P188次/分 R66次/分 ，神志清楚，呼吸急促，可见明显的点头呼吸及吸气三凹征，口唇紫绀。双肺呼吸音粗，可闻及较多的哮鸣音，双肺底可闻及固定的细小水泡音。心律齐，心音低钝，胸骨左缘第3、4肋间可闻及3/6级的收缩期杂音。腹软，肝右肋下3.0cm，质中；脾未及。神经系统无异常。 问 题 根据以上资料还需要做何检查？ 诊断？ 鉴别诊断？ 治疗？ 1.血常规、尿常规 2.呼吸道病毒：RSV、ADV-IgM 3.X线胸片 4.心电图 5.心脏彩超 6.血心肌酶谱 7…… 诊断：重症支气管肺炎并心力衰竭 先天性心脏病 室间隔缺损 依据：支气管肺炎 1.患儿，男，5月，因咳嗽、喘息5天加重1天 2.体检：呼吸急促，可见明显的点头呼吸及吸气三凹征，口唇明显紫绀。双肺呼吸音粗，可闻及较多的哮鸣音，双肺底可闻及固定的细小水泡音。 先天性心脏病 室间隔缺损 1.胸骨左缘第3、4肋间可闻及3/6级的收缩期杂音。 2.可行心脏彩超检查来确诊。 鉴别诊断 1.急性支气管炎 　　以咳嗽为主，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干、湿啰音。一般无气促及呼吸困难。 2.肺结核 　　婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影象改变与支气管肺炎有相似之处，但肺部啰音常不明显，应根据结核接触史、卡介苗接种史、结核菌素试验（PPD） 、血清结核抗体检测和X线胸片随访观察等加以鉴别。 3.异物吸入 异物吸入多发于10岁以下，尤其3岁以下的小儿。有吸入异物史，吸入异物的当时突然出现咳嗽，以后又出现阵发性咳嗽、紫绀、呼吸急速伴喘鸣，声音稍嘶。若异物在气管内可活动，当咳嗽气流冲出气管同时，也冲动异物，就发生拍击声。患儿咳嗽时将听筒对准小儿的口腔可听到这声，在颈部可触及拍击感。 异物位于支气管内，在开始呛咳后，若为一侧支气管不完全阻塞则患侧发生肺气肿，气管位置、心尖搏动区和心浊音界被推向对侧。若为完全性阻塞则患侧发生肺不张，气管、心尖搏动和心浊音界则偏向患侧。 胸部X线透视或拍片可发现不透光的异物或间接征象如肺气肿和肺不张。吸入异物若为植物，腐烂后引起肺坏死、肺炎和肺脓肿。若异物停留时间较长可引起支气管扩张。用支气管镜检查可直接发现异物。 4.支气管淋巴结核 由结核病变腐蚀和侵入支气管管壁，导致支气管部分或完全阻塞或由肿大的结核性淋巴结压迫支气管，出现阵发性痉挛性咳嗽伴喘息、全身不适、低热、食欲减退、体重减轻。结核菌素（OT或PPD）试验阳性 。胸部X线正侧位显示肺门肿大淋巴结直接征象及正位片间接征象。取痰液做结核菌培养。 5.气道周围肿瘤 气道周围肿瘤在小儿期罕见。由于气道周围肿瘤压迫，造成气道完全或不完全阻塞，出现呼气性或呼气和吸气均出现喘鸣，还伴有肿瘤压迫性及消耗性临床表现。一般行胸部X线正侧位拍片，就能发现病变，必要时用CT或磁共振检查。 治 疗 1.吸氧:0.5~1L/min 2.镇静:10%水合氯醛0.4~0.6ml/Kg保留灌肠。 3.强心:Cedilanid 0.03~0.04mg/Kg（饱和量） 4.扩管:Regitin 0.3~0.5mg/Kg 5.利尿:Lasix 0.5~1mg/Kg 6.平喘:氢化可的松 5~10mg/Kg或甲强1~2mg/Kg 7.抗感染： 8.止咳、化痰： 病 例 二 1.患儿, 男, 4岁。2.主 诉：发热伴左颈部肿胀5天。 3.现病史：5天前，无明显原因患儿出现发热，体温持续在39℃左右，无寒战，家人发现患儿左颈部肿胀 ，逐渐加重，表面不红，触之疼痛。发热1天后，患儿面部及躯干出现红色皮疹，不痒，患儿自觉乏力，食欲下降，大小便正常。 4.体格检查：T 38.8℃，P 150次／分，R 32次／分，Wt 20kg，急性热病容，意识清楚，头面部及躯干散在粟粒大小充血性皮疹 ，左颈部淋巴结肿大 ，触之疼痛，表皮不红，双眼结膜充血 ，双瞳孔等大等圆，口唇干、红、皲裂 ，口腔粘膜充血，杨梅舌 ，咽部充血，扁桃体肿大，充血，无脓性分泌物。颈软，胸廓对称无畸形，三凹征（－），双肺听诊未闻及湿啰音，心音有力，心率150次／分，节律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双手足红肿，木实感，关节无红肿，生理反射存在，病理反射未引出。 5.实验室检查：　　1.血常规：WBC15.8G/L N82% RBC435T/L HB132g/L PLT228.4G/L. 　　2.尿常规：（-） 　　3.血沉：30mm/h 4.CRP82.4ng/L 　　5.心电图：大致正常　　6.超声心动图：冠状动脉