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诊断学 史病例讨论
病例讨论 病 例 一 患儿,男,5月,因“咳嗽、喘息5天加重1天”入院。体检:T36.8℃ P188次/分 R66次/分 ,神志清楚,呼吸急促,可见明显的点头呼吸及吸气三凹征,口唇紫绀。双肺呼吸音粗,可闻及较多的哮鸣音,双肺底可闻及固定的细小水泡音。心律齐,心音低钝,胸骨左缘第3、4肋间可闻及3/6级的收缩期杂音。腹软,肝右肋下3.0cm,质中;脾未及。神经系统无异常。 问 题 根据以上资料还需要做何检查? 诊断? 鉴别诊断? 治疗? 1.血常规、尿常规 2.呼吸道病毒:RSV、ADV-IgM 3.X线胸片 4.心电图 5.心脏彩超 6.血心肌酶谱 7…… 诊断:重症支气管肺炎并心力衰竭 先天性心脏病 室间隔缺损 依据:支气管肺炎 1.患儿,男,5月,因咳嗽、喘息5天加重1天 2.体检:呼吸急促,可见明显的点头呼吸及吸气三凹征,口唇明显紫绀。双肺呼吸音粗,可闻及较多的哮鸣音,双肺底可闻及固定的细小水泡音。 先天性心脏病 室间隔缺损 1.胸骨左缘第3、4肋间可闻及3/6级的收缩期杂音。 2.可行心脏彩超检查来确诊。 鉴别诊断 1.急性支气管炎 以咳嗽为主,肺部呼吸音粗糙或有不固定的干、湿啰音。一般无气促及呼吸困难。 2.肺结核 婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影象改变与支气管肺炎有相似之处,但肺部啰音常不明显,应根据结核接触史、卡介苗接种史、结核菌素试验(PPD) 、血清结核抗体检测和X线胸片随访观察等加以鉴别。 3.异物吸入 异物吸入多发于10岁以下,尤其3岁以下的小儿。有吸入异物史,吸入异物的当时突然出现咳嗽,以后又出现阵发性咳嗽、紫绀、呼吸急速伴喘鸣,声音稍嘶。若异物在气管内可活动,当咳嗽气流冲出气管同时,也冲动异物,就发生拍击声。患儿咳嗽时将听筒对准小儿的口腔可听到这声,在颈部可触及拍击感。 异物位于支气管内,在开始呛咳后,若为一侧支气管不完全阻塞则患侧发生肺气肿,气管位置、心尖搏动区和心浊音界被推向对侧。若为完全性阻塞则患侧发生肺不张,气管、心尖搏动和心浊音界则偏向患侧。 胸部X线透视或拍片可发现不透光的异物或间接征象如肺气肿和肺不张。吸入异物若为植物,腐烂后引起肺坏死、肺炎和肺脓肿。若异物停留时间较长可引起支气管扩张。用支气管镜检查可直接发现异物。 4.支气管淋巴结核 由结核病变腐蚀和侵入支气管管壁,导致支气管部分或完全阻塞或由肿大的结核性淋巴结压迫支气管,出现阵发性痉挛性咳嗽伴喘息、全身不适、低热、食欲减退、体重减轻。结核菌素(OT或PPD)试验阳性 。胸部X线正侧位显示肺门肿大淋巴结直接征象及正位片间接征象。取痰液做结核菌培养。 5.气道周围肿瘤 气道周围肿瘤在小儿期罕见。由于气道周围肿瘤压迫,造成气道完全或不完全阻塞,出现呼气性或呼气和吸气均出现喘鸣,还伴有肿瘤压迫性及消耗性临床表现。一般行胸部X线正侧位拍片,就能发现病变,必要时用CT或磁共振检查。 治 疗 1.吸氧:0.5~1L/min 2.镇静:10%水合氯醛0.4~0.6ml/Kg保留灌肠。 3.强心:Cedilanid 0.03~0.04mg/Kg(饱和量) 4.扩管:Regitin 0.3~0.5mg/Kg 5.利尿:Lasix 0.5~1mg/Kg 6.平喘:氢化可的松 5~10mg/Kg或甲强1~2mg/Kg 7.抗感染: 8.止咳、化痰: 病 例 二 1.患儿, 男, 4岁。2.主 诉:发热伴左颈部肿胀5天。 3.现病史:5天前,无明显原因患儿出现发热,体温持续在39℃左右,无寒战,家人发现患儿左颈部肿胀 ,逐渐加重,表面不红,触之疼痛。发热1天后,患儿面部及躯干出现红色皮疹,不痒,患儿自觉乏力,食欲下降,大小便正常。 4.体格检查:T 38.8℃,P 150次/分,R 32次/分,Wt 20kg,急性热病容,意识清楚,头面部及躯干散在粟粒大小充血性皮疹 ,左颈部淋巴结肿大 ,触之疼痛,表皮不红,双眼结膜充血 ,双瞳孔等大等圆,口唇干、红、皲裂 ,口腔粘膜充血,杨梅舌 ,咽部充血,扁桃体肿大,充血,无脓性分泌物。颈软,胸廓对称无畸形,三凹征(-),双肺听诊未闻及湿啰音,心音有力,心率150次/分,节律齐,无杂音,腹软,肝脾肋下未触及,双手足红肿,木实感,关节无红肿,生理反射存在,病理反射未引出。 5.实验室检查: 1.血常规:WBC15.8G/L N82% RBC435T/L HB132g/L PLT228.4G/L. 2.尿常规:(-) 3.血沉:30mm/h 4.CRP82.4ng/L 5.心电图:大致正常 6.超声心动图:冠状动脉
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