临床用药分析——骨科病例.pptVIP

入院后处理 11.10 副主任医师查房，患者未诉发热、咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、心悸、腹痛等不适，查体：体温：36.6℃，脉搏99次/分，呼吸：23次/分，血压：138/96mmHg，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈托固定中、双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。双肺呼吸音清，可闻及少量湿罗音，心率99次/分，心律齐,无杂音。脊柱外观可见腰椎段左侧弯畸形，双上肢肌力、感觉均减弱，肌张力无明显异常。双下肢无浮肿。副主任医师仔细查看病人后指示，患者今日强烈要求出院，考虑患者目前肺部感染已无明显咳嗽咳痰发热症状，颈部手术后目前只需康复治疗，可予以签字好转出院办理。 * 谢谢 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 专科检查 1.一般情况?：脊柱外观可见腰椎段左侧弯畸形，颈部僵硬，颈椎活动度受限，颈椎各椎旁压痛明显，下颈椎叩痛明显。压头试验阳性，臂丛牵拉试验阳性，双上肢肌力、感觉均减弱，肌张力无明显异常。肱二头肌反射：左侧+，右侧+。肱三头肌反射：左侧++，右侧++。Hoffman征：左侧阳性，右侧阳性。Rossolimo征：左侧阳性，右侧阳性。腰椎段各椎体棘突左侧偏移，胸椎各椎间隙及椎旁无明显压痛。腰椎活动度明显受限，L5-S1棘突间压痛，L5-S1椎旁压痛。直腿抬高试验：左侧70度，右侧70度。加强试验：左侧阴性，右侧阴性。双下肢肌力Ⅳ级、肌张力及感觉未见明显异常。膝反射：左侧++，右侧-；跟腱反射：左侧+，右侧+；足拇背伸肌肌力：左侧Ⅳ，右侧Ⅳ。 * 专科检查 2.感觉检查记录图：正常 ? 触觉 痛觉 减退 …… 111111 消失 ////// \\\\\\ * 专科检查 3.肌力检查（上下肢主要肌力） ? 上 ? ? 肢 ? 肌名称 左侧 右侧 肩三角肌 Ⅲ Ⅲ 肱二头肌 Ⅲ Ⅲ 肱三头肌 Ⅲ Ⅲ 前臂屈肌群 Ⅲ Ⅲ 前臂伸肌群 Ⅲ Ⅲ ? 下 ? ? 肢 ? 股四头肌 Ⅳ Ⅳ 腘绳肌 Ⅳ Ⅳ 胫骨后肌 Ⅳ Ⅳ 胫骨前肌 Ⅳ Ⅳ 腓骨长短肌 Ⅳ Ⅳ 伸肌 Ⅳ Ⅳ 屈肌 Ⅳ Ⅳ * 专科检查 4.肌张力 5.肌周径 ?上肢肌张力? 正常 下肢肌张力 下肢肌张力?正常 ? ? 左侧 右侧 上 肢 肘上（10cm） 30cm 30cm 肘下（10cm） 28cm 28cm 下 肢 膝上（10cm） 42cm 42cm 膝下（10cm） 36cm 36cm * 专科检查 6.反射（引出+，未引出-） 腹壁浅反射图 深反射（消失-??减弱+??正常++??活跃+++??亢进++++） ? 左侧 右侧 提睾 未查 未查 肛门 未查 未查 ? 肱二头肌 肱三头肌 桡骨膜 膝反射 跟腱反射 左?侧 + ++ ++ ++ + 右?侧 + ++ ++ - + * 专科检查 7.病理反射（异常+，正常-） ? Hoffman Rossolimo Babinski Chaddock 髌阵挛 踝阵挛 左?侧 + + - - - - 右?侧 + + - - - - * 实验室检查及其他特殊检查 影像学: 2016-03-07外院CT片示：T12-S1椎间盘膨出，L4/5椎间盘突出，腰椎退行性变性。 2016-05-26外院MRI片示：C3-7椎间盘突出，颈椎不稳。? * 入院诊断 1.脊髓型颈椎病 2.颈椎失稳症 3.腰椎间盘突出症 4.腰椎滑脱症 5.高血压3级?很高危组 6.肺部感染 * 入院后实验室检查结果 血常规（10.20）：WBC 9.54×10^9/L↑ ,HGB 316g/L↓， PLT 326×10^9/L↑ 血气分析（10.20）： Corrected?pH7.342↓， Measured?pH7.342↓ Corrected?pCO255.5mmHg↑， Measured?pCO255.5mmHg↑ Corrected?pO254.5mmHg↓， Measured?pO254.5mmHg↓ 肝肾功能（10.20）：总胆固醇2.78mmol/L↓，载脂蛋白B0.55g/L↓，尿酸443.8umol/L↑，胱抑素C1.60mg/L↑， 总蛋白62.0g/L↓，同型半胱氨酸17.2umol/L↑?， 乙肝三对半：HBsAb+?? * 入院后实验室检查结果 （10.20）大小便常规、电解质、输血前病原学检查、凝血功能、心肌酶学未见明显异常 CT示（10.20）：颈