XX医院各科室医院感染管理质量考核标准.docVIP

丰镇市医院临床科室医院感染管理质量考核标准 项目 考核内容 分值 考核方法 扣分 组 织 管 理 科室医院感染管理小组成员职责明确 5 1、一人职责不明确扣1分 科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次有记录及考核。 2、无培训考核记录扣2分 建立科室院感文档 医院相关部门发布与院感有关的文件 院感管理质量分析、持续改进措施等。 3、一项不健全扣1分 手 卫 生 各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格 10 4、一项不合格扣1分 严格执行手卫生规范，接触病人前后洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。连续治疗、护理操作时，每位患者之间必须进行手消毒。（洗手、手消毒按六步洗手法） 5、一人次未执行扣2分 一人次不正确扣2分 职业 防护 严格执行职业防护制度，做好个人防护。 5 6、一项不符合扣1分 掌握锐器伤后应急处理方法及报告流程。 7、一人次考核不合格扣1分 掌握并执行“标准预防”。 8、一项不符合扣1分 物品 器械 消毒 管理 无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡。一次性医疗用品严禁复用。 25 9、发现一件过期物品扣3分 10、消毒剂的浓度、配制方法正确。 10、不符合要求扣1分 11、每日监测含氯消毒剂浓度并记录，及时更换。 11、未监测，未记录各扣1分 12、浸泡、擦拭一般物品用500mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上。 12、一项不符合要求扣1分 13、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上。 13、一项不符合要求扣1分 14、侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。 14、一项不符合要求扣1分 15、连续使用的湿化瓶每日更换，清洗消毒，湿化液为无菌水。 15、一项不符合要求扣1分 16、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干燥保存。湿化液每日更换无菌水。 16、一项不符合要求扣1分 17、体温表用后500mg/L含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用。体温表容器每日清洁，每周浸泡消毒。 17、一项不符合要求扣1分 18、压脉带用后500mg/L含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用，一人一用一消毒。 18、一项不符合要求扣1分 19、紫外线灯每日消毒有记录；每两周擦拭一次有记录；有更换灯管日期记录；累计时间记录。 19、一项不符合要求扣1分 消毒 隔离 与灭 菌 20、进行各种操作前洗手，戴帽子、口罩，洗手方法正确。 30 20、一项不符合要求扣1分 21、治疗室、换药室、处置室空气每日消毒并记录；地面清洁，湿式清扫。 21、一项不符合要求扣1分 22、查房车、治疗车、换药车上应配备速干手消毒剂。 22、缺一项扣1分 23、治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。治疗车配有快速手消毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶。 23、一项不符合要求扣1分 24、无菌物品专柜放置。 24、一件物品未按要求放置扣1分 25、灭菌包六项标识明确。 25、一项不明确扣1分 26、持物筒、钳每4－6小时更换一次（遇污染随时更换）。使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次。存放在无菌橱中的无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间≤24小时，并注明开启日期、时间，提倡使用小包装。 26、一项不符合要求扣1分 27、诊疗、换药等操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊感染伤口就地隔离，处置后进行终末消毒，不得在治疗室、换药室处置。 27、一项不符合要求扣1分 28、治疗盘用后用含氯消毒剂擦拭，治疗巾每日更换并注明启用日期。 28、一项不符合要求扣1分 29、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。抽出的药液须放入盘布内。 29、一项不符合要求扣1分 30、静脉注射执行一人一止血带一消毒，干式存放。 30、一人次未执行标准扣1分 导尿管相关泌尿系感染防控 31、置管过程中避免污染，如尿管被污染应重新更换。 5 31、一处污染扣2分 32、尿管避免打折、弯曲，尿袋低于膀胱水平，活动时应夹毕引流管。 32、一项不符合要求扣1分 33、每日清洁或冲洗尿道口，大便失禁的病人需清洁加消毒。 33、一项不答要求扣1分 34、尿路感染时，应及时更换导尿管。 34、未及时更换扣1分 医疗 废物 管理 35、医疗废物分类放置。感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内。 5 35、发现一次分类不清扣2分 36、容器3/4满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字。 36、一项不符合要求扣1分 环境 管理 37、病室每天至少通风换气2次（条件允许时），每次＞30分钟。地面、物表清洁干燥。 5 37、未按时通风扣2分 发现一处不洁扣1分 38、病床每日湿式清扫，一床一套。被