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2012房颤抗栓治疗：新指南，新选择 中国医学科学院阜外医院 朱俊 我们面临的形势 房颤以及其主要并发症血栓栓塞是中国以致全球将面临的一个重大挑战 我们要准备在不久的将来看到越来越多的房颤合并血栓栓塞的患者 准备好了吗？ ——时刻准备着！ 新的观点 房颤的治疗策略 血栓栓塞和出血危险评估 华法林与阿司匹林 房颤合并冠心病 新的抗凝药物 新的治疗措施 房颤的自然进程和处理 房颤处理流程 房颤复律抗凝流程图 急性的室率和节律的控制 急诊处理的目的： 1.防止血栓-栓塞事件 2.迅速改善心脏的功能 根据症状确定治疗策略 1.考虑恢复患者的窦性节律（对于症状比较严重的患者） 2.紧急控制患者的心室率（对于大多数患者） 新的观点 房颤的治疗策略 血栓栓塞和出血危险评估 华法林与阿司匹林 房颤合并冠心病 新的抗凝药物 新的治疗措施 各项指南关于非瓣膜病房颤的危险分层 继续沿用了CHADS2评分 ESC提出了新的CHA2DS2-VASc评分 ——提出了主要危险因素和临床相关的非主要危险因素的概念 ——CHA2DS2-VASc评分主要用于补充CHADS2评分中1分（中危）的分层 CHA2DS2VASc评分 主要危险因素：既往卒中，TIA，体循环栓塞，年龄≥75岁 临床相关非主要危险因素：心衰或中重度左室收缩功能不全（EF≤40%)，高血压，糖尿病，女性，年龄65-74岁，血管疾病 根据新的分层，ESC提出了新的抗凝治疗策略 房颤病人中风预防处理流程 两种危险预测方法的比较 3个新的预测因子（年龄65-75岁，血管性疾病和女性）作为单因素均有明显的预测价值，但在多因素分析中女性没有显著意义 将患者分为低，中，高危后，CHA2DS2-VASc在预测高危患者中较好，也可鉴别出真正低危的患者 目前的意见 由于简单易行，多数指南仍然建议使用CHADS2，只是在低危的患者中可以用CHA2DS2-VASc进一步分类 鉴于我国房颤抗凝的现状，我国专家建议也将建议使用CHADS2 HAS-BLED 出血危险评分 关于出血风险评价 HAS-BLED评分好记易行，因此各项指南都推荐使用 出血评分和血栓栓塞评分很多指标是一致的 血栓栓塞风险多超过出血风险，血栓栓塞的后果多比出血严重 出血风险高者应谨慎使用抗凝药并加强监测 只有在少数真正的血栓栓塞低危和出血高危的患者中需要考虑不用抗凝药 患者的意愿 根据风险确定抗凝治疗策略 在高危患者，建议更优先考虑用抗凝药或阿司匹林预防卒中而不是更多考虑由此造成的大出血 在低危的患者，建议更多考虑使用抗凝药和阿司匹林的方便性以及用药安全性（大出血），而不优先考虑卒中的预防 新的观点 房颤的治疗策略 血栓栓塞和出血危险评估 华法林与阿司匹林 房颤合并冠心病 新的抗凝药物 新的治疗措施 传统抗凝和抗血小板治疗 总体上，逐渐强调华法林治疗 ——抗凝治疗的适应症变化 ——关于低危人群 阿司匹林的地位在逐渐降低 根据房颤危险分层确定抗凝治疗策略 关于80岁以上老年人的抗凝 ESC观点： ——对80岁以上的房颤患者，华法林预防血栓栓塞的疗效随年龄而增加，但阿司匹林没有这种效应 ——随着年龄的增加，华法林与阿司匹林的出血发生率是相似的 2010ESC房颤处理指南 关于华法林的应用 对足够健康的门诊患者在开始的前2天每日使用10mg，然后根据国际标准化比值（INR）确定后续的治疗。 在使用肠道外抗凝剂的第1或第2天就开始华法林（2C类推荐） 对INR2的意见给予了明确的否定，仍然建议2-3（目标值2.5）（1B类推荐） 如果平时监测INR很稳定，而单次化验超标（包括不达标）的范围≤0.5，建议继续使用原来的剂量，1-2周后复查（2C类推荐）。 关于华法林的应用 对有能力进行自我监测的患者，包括对便携式监测仪的使用，可以建议患者进行自我监测（2B推荐）。 对已经开始使用华法林的患者，反对常规使用临床出血预测规则作为单一指标来决定是否需要停止抗凝治疗（2C） 新的观点 房颤的治疗策略 血栓栓塞和出血危险评估 华法林与阿司匹林 房颤合并冠心病 新的抗凝药物 新的治疗措施 房颤合并冠心病 是临床上现实存在的情况 2006年以前的指南对此没有给出明确的意见 2010年欧洲提出了专家共识，被其后的指南所采用。但仍然是在“共识”阶段 这一共识是冠心病介入专家与心律失常专家共同提出 冠心病合并房颤的抗凝策略 2012加拿大房颤指南 房颤行PCI时抗凝策略（可参见ESC,EHRA,ESPCI专家共识） 房颤行PCI时抗凝策略 提出了明确的思路，对冠心病介入医生提出了要求： 术前必须对患者进行出血的危险分层 对需要抗凝的房颤患者，避免使用药物涂层支架（限用于长病变，小血管和糖尿病）（IIa