顽固性与恶性心律失病例幻灯.pptVIP

顽固性与恶性心律失常病例 男性，40岁，100公斤 突然胸痛 诊断：急性广泛前壁心肌梗塞 曾行溶栓治疗，未成功 3天后突然心悸，随即意识丧失。 心电图：持续单型室速，频率 220 次/分 治疗 立即电转复成功 随即利多卡因负荷加静滴 仍有反复发作，需反复电转复 3小时后改用胺碘酮 1.5mg/min 静注后 1.5mg/min 维持 并反复推注胺碘酮共 9mg/kg 第一天共用 电转复 50 余次 胺碘酮 2880 mg 第二天开始口服胺碘酮 0.2 tid 仍有发作 同时开始加利多卡因 1mg/ min 第三天加口服美托洛尔 12.5mg tid 静脉胺碘酮于第四天开始减量 但仍需 1mg/ min 讨论 关于急诊治疗的目标 关于终止发作 关于急诊药物的选择 关于静脉胺碘酮的剂量和疗程 关于静脉胺碘酮的副作用 关于抗心律失常联合用药 关于心脏手术后的心律失常处理 一 关于急诊治疗目标 终止发作－－电复律、药物 预防发作－－药物 二 关于终止发作 血液动力学稳定 先使用药物 血液动力学不稳定 电复律 无效时可用药物改善电复律的效果： 胺碘酮、利多卡因、镁剂 药物的疗效很不一致 可先试一种，如无效尽快电复律 反复试用多种药物的缺点： 治疗作用不一定协同 不良作用可能协同 尤其是对心功能和传导系统的抑制 室速持续时间延长造成血液动力学恶化 需要时，可反复电复律，不要过多 考虑心肌损伤问题 对于室率不太快的单形室速频发者， 可行右室临时起搏 三 关于急诊药物的选择 利多卡因 1 传统的、熟悉的、简单的药物 2 近年来的质疑 终止心动过速疗效相对不好 短期大量应用出现副作用的可能性很大 荟萃分析更有增加AMI事件发生率的报道 3目前的 国际心肺复苏指南中，仍是可选择的药物， 但是地位有所下降。 胺碘酮 1 由于ARREST、 ALIVE等几个临床试验， 提高了其在急症抢救中的地位。 2 目前在治疗恶性室性心律失常中可作为首选。 3 国际心肺复苏指南中，可用于 室颤改善电治疗的效果 血流动力学稳定的持续单形室速 诊断未明确的宽QRS心动过速 特别适用于心功能差的病人 Ic类药物 1 目前我国只有普罗帕酮（心律平） 2 有报道可终止特发性室速 3 副作用大： 加重室内传导障碍，QRS波增宽； 负性肌力作用，诱发或加重心衰，造成低心排血量 状态，进而室速恶化。 4 慎用或相对禁忌： 心肌缺血 心功能不全 室内传导阻滞 5 国外现已倾向不用于室性心律失常 其它 急性期还可使用静脉B受体阻滞剂如 艾司洛尔、美托洛尔 文献报告不少 指南中也提倡使用 我国使用经验较少 四 关于静脉胺碘酮的剂量和疗程 静脉胺碘酮 应负荷加维持 负荷量：3－5mm/kg, 10分钟注入。 每15－30分钟可追加1.5-3mg/kg，根据需要 总量可用到9-10mg/kg. 负荷量也可在30分钟内快速静脉滴注。 根据ARREST、ALIVE试验，若用于改善电治疗 可将300mg(或5mg/kg)一次注入 不给维持量，直至循环恢复。