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典型案例质量安全点分析 医务科 案例一 家属在专科ICU探视期间发现患者出现病情变化 ，后经抢救无效死亡。探视期间现场一名护士在场，无医生。 质量安全点： 医护对患者观察是否到位？ 医护沟通是否到位？ 面对危重病人的家属探视，科室是否应提前准备？ 建议 ICU危重病人探视之前应有医生查房 医生护士要在探视之前进行沟通交流 ICU探视时医生在场 案例二 患者行右胸、腹食管次全切除+胃-食管胸顶吻合+空肠造瘘术后，出现空肠营养管部分自肠道内脱出，出现酸中毒、缺氧、二氧化碳潴留等病情，经抢救无效死亡。 质量安全点： 术后观察惯性思维，只考虑胸腔未考虑腹腔？ 非计划再手术未向医务科上报 建议 管床医师和值班医师对于患者的观察应严密、仔细，应培养医师的全局观念和整体思维(尤其8小时外） 对于患者出现的异常情况应多关注、多思考，医疗是严谨的学科，应尽量考虑到所有的可能（请示报告制度） 严格执行非计划再手术报告制度 案例三 患者做完心脏造影术后返回病房时突发心源性猝死，患者家属质疑治疗过程中医生再三嘱咐病人不能下床，为什么手术后却让患者走回病房 质量安全点：