如何诊治干眼症.doc

如何診治乾眼症 沈姵妤 乾眼症又稱乾性角膜結膜炎。 淚水的分泌主要來自主要淚腺( main lacrimal gland) 及次要淚腺 Krause 及 Wolfring 氏附屬淚線。 一般淚液的分泌可分成基礎 (basic)或反射性 (reflex) 分泌兩種。基礎分泌對平時維護角膜結膜表面的濕潤較為重要，而反射性分泌主要是由結膜或角膜感覺神經的刺激所引發。 角膜前其實有一層淚液覆蓋。此淚膜(precorneal tear film)是由三種不同成份構成：(1)脂質層(2)水層(3)黏液層。乾性角膜結膜炎是指因淚膜中水層的缺乏所造成的疾病。而會造成水層缺乏的原因有許多。表一可見許多全身性藥物因抑制副交感神經而使淚水分泌減少。當一未乾眼症病人求診時，勿忘了問他有無服用其他藥物。另外，許多全身性疾病也可以合併出現乾眼的現象(見表二)。原發性Sj?gren氏症候群是指乾性角結膜炎合併口乾症者。續發性Sj?gren氏症候群則是指乾性角結膜炎合併其他自體免疫疾病。造成原因相當多，一定要注意病史及做鑑別診斷。 乾眼症的臨床症狀包括：異物感、灼熱感、乾澀、暫時性視力模糊、疼痛等。早期的徵候是產生分泌物和黏液絲的增加。另外，若觀察邊緣淚液月形帶(marginal tear film meniscus)則可見其向內凹，正常人的應是外凸且約1mm寬。 乾眼症嚴重時可能會出現角膜的病徵如：點狀上皮病變、絲狀物及黏液斑塊等。若懷疑為乾性角結膜炎時可做下列幾種特別檢查加以確定診斷： 淚膜裂散時間(tear film break-up time, BUT) 做法： 點上螢光劑 (b)病人眨眼後停止 (c)利用cobalt blue藍濾鏡觀察並記錄最後一次眨眼至螢光劑消失的時間 判讀：BUT正常值大於10秒 Schirmir氏檢查：可分別測基礎或反射性淚水 做法： 點局部麻醉劑(測反射性淚水時則不點) 病人雙眼張開，正常眨眼。 5分鐘後取出濾紙，並測量淚水潤濕濾紙的長度。 判讀：潤濕濾紙的長度正常值大於5mm 確定為乾性角結膜炎後，治療的目標是希望改善不適感並防止角膜傷害。治療主要有三大方向：(1)保留現存淚液(2)局部治療(3)防止淚水排出。降低室內溫度、使用室內濕潤器、或做小的眼瞼外側縫合等均可避免淚水的揮發，儘量保存淚水。局部治療則是補充人工淚液或使用眼藥膏以改善乾燥。若有絲狀角膜炎者，也可點黏液溶解劑，如5% Acetylcysteine。為防止淚水的排出，可將淚點作暫時性或永久性阻塞。一般先將淚點作暫時性阻塞，若病人無不適感且無淚溢的現象，則可選擇用電燒將淚點永久阻塞。 表一 Medications with Anticholinergic Side effects that Decrease Tear Production Antihypertensive Clonidine Reserpine Propranolol Guanethidine Prazosin Methyldopa Antidepressants/psychotropics Amitripyline Phenelzine Nitrazepam Imipramine Amoxapine Diazepam Phenothiazines Doxepin Antiarrhythmia drugs Disophyramide Mexiletine Parkinson Medication Trihexyphenidyl Procyclidine Benztropine Biperiden Antiulcer agents Atropine-like agents Metoclopramide Muscle spasm medication Cyclobenzaprine Methocarbamol Decongestant Ephedrine Pseudoephedrine Antihistamines Anesthetics Enflurane Halothane Nitrous oxide 表二 Systemic Diseasess Associated with Dry Eye Autoimmune Disorders Primary Sjogren Syndrome Secondary Sjogren syndrome associated with Rheumatoid arthritis Systemic lupus erythematosus Progressive systemic sclerosis (scleroderma) Polymyositis and dermatomyositis Primary bilary c