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内科疾病的诊断思路和治疗(感染、呼吸、风湿、皮肤） 无锡市人民医院 陆国础 传统—现代 常见临床症状 发热： 咳嗽、喘息 咳痰 咯血、痰血 呼吸困难 胸痛 肌痛、乏力 咽痛 皮疹 发热 fever 发热是指人的体温因各种原因超过正常范围，是内科疾病常见的临床症状之一，在各种疾病中，发热可有多种表现形式，如持续高热、持续低热、间歇发热等。发热的原因则更为众多，常见的有感染性疾病、恶性肿瘤、血液病、内分泌病、风湿性疾病等。 当腋下、口腔或直肠温度分别超过37℃、37.3℃和37.6℃，并且24小时内温度波动在1℃以上，可称为发热。 发热 急性发热：热程在2周之内，绝大多数为感染，尤以呼吸道、泌尿道和消化道感染多见； 不明原因发热（FUO）：指病程超过3周，体温多次超过38.3℃，并经过至少一周细致的检查未能明确病因者，其中40%-50%为感染性疾病，20%-30%为结缔组织-血管性疾病，约20%为肿瘤性疾病，仍有约10%的患者最终不能明确发热原因； 发热 长期低热：口腔温度在37.5℃-38.4℃，持续4周以上者；其中感染性疾病占40%，非感染性疾病占57%，原因不明占3%，可分为器质性发热和功能性发热二大类； 超高热：体温超过41℃以上，主要见于体温调节中枢功能障碍性疾病。 发热的诊断 感染仍是FUO最常见、最重要的原因。有人统计，不明原因长期发热中，感染性疾病占52.7%，其中细菌性感染包括伤寒、感染性心内膜炎、败血症和腹腔脓肿等，而结核病占感染性疾病的46.6%，且以肺外结核居多(占结核病的2/3)；其次CMV病毒和其它既往不常见的病原体如伯氏疏螺旋体和HIV、阿米巴和真菌等引起的感染也可表现为FUO，值得注意。 发热的诊断 近年来结核病呈增多趋势，老年人临床表现不典型，淋巴结结核、肝、脾结核、泌尿生殖系结核、血型播散性结核及脊柱结核临床表现复杂，在长期不明原因发热中占相当比重，应予重视。结核病以长期午后低热为主, 伴乏力、盗汗及消瘦等症状，或于活动后出现低热，部分患者为间歇性稽留热或弛张热，尽管患者高热，但一般情况良好，有别于一般细菌性感染或恶性病变发热患者的消耗和极度衰弱，结核菌素(PPD)试验可呈强阳性反应。 发热的诊断 恶性肿瘤病人FUO见于两种情况：恶性肿瘤本身引起的发热和恶性肿瘤伴发感染所引起的发热。 常见恶性肿瘤均可引起FUO，已知的恶性肿瘤有：淋巴瘤、Hodgkin病、非Hodgkin病、急性和慢性骨髓性白血病、急性淋巴细胞白血病、原发性或继发性肝癌、肺癌、肾细胞癌、甲状腺转移癌等。 感染依然是恶性肿瘤FUO的首要病因因素。细菌包括Ｇ+或Ｇ-需氧菌和厌氧菌; 病毒以呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒和巨细胞病毒为主;霉菌包括念珠菌属、曲霉菌、隐球菌、寄生虫以卡氏肺囊虫和弓形虫为主。 发热的诊断 发热也是一些结缔组织病的常见症状，容易出现发热的结缔组织病包括系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎、成人型Still病、多发性肌炎、皮肌炎、系统性血管炎、干燥综合征，以及以痛风为代表的结晶性关节炎等。这些弥漫性结缔组织病和结晶性关节炎的发热可轻可重，持续时间可长可短，可以是结缔组织病的首发临床表现，亦可能是在病程中出现。 卡氏肺孢子虫肺炎（PCP） 咳嗽 cough 咳嗽是常见的呼吸道症状，因咳嗽症状就诊者可占呼吸专科门诊患者的80%以上； 在呼吸科门诊，1/3门诊患者以反复发作性或慢性持续性咳嗽就诊； 胃食管返流性咳嗽占慢性咳嗽病因的10%-40%，并可能是胃食管返流性疾病的唯一表现，约占胃食管返流性疾病的43%-75%； 吸烟人群中约50%有咳嗽症状。 咳嗽的分类和原因 咳嗽通常按时间分为3类： 急性咳嗽3周 亚急性咳嗽3～8周 慢性咳嗽≥8周。 急性咳嗽 最常见的病因:普通感冒 其它病因: 急性支气管炎 急性鼻窦炎 过敏性鼻炎 慢性支气管炎急性发作 支气管哮喘 亚急性咳嗽 感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽） 细菌性鼻窦炎 支气管哮喘等 慢性咳嗽 咳嗽症状持续8周以上 咳嗽是现有的主要症状 无咯血 有痰或无痰 胸部放射影象正常 无反复呼吸道感染疾病史 慢性咳嗽的常见原因 咳嗽变异型哮喘（CVA） 鼻后滴流综合征（PNDs） 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 胃食管反流性咳嗽（GERC） 这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例的70%～95% 慢性咳嗽其它病因 慢性支气管炎 支气管扩张 气管、支气管结核 变应性咳嗽（AC） 心理性咳嗽等 胃-食管返流 胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的表现。是慢性咳嗽的常见原因 典型反流症状表现： 胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等 有微量误吸，早期更易咳嗽及咽喉部症状 临床上可无反流症状，咳嗽是其惟一症状 咳嗽大多在日间和直立位 GERC-