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侧脑室手术入路与技术 天津医科大学总医院神经外科 微创及颅底外科专业组 余云湖 苏少波 岳树源 (咨询电话 微创理念下的侧脑室外科 显微神经外科技术 微创神经外科理念 显微神经外科解剖 多影像融合模式功能神经外科导航：fMRI，DTI 神经电生理：视觉 概述 脑肿瘤的0.8-16% 平均年龄40岁 位置深在 良性居多 被覆脑组织：功能区皮层，纤维束 手术死亡率0-14%（动静脉损伤，脑脊液循环相关并发症） 显微神经外科解剖 半球内部，成对，马蹄状 每侧含约10cm3脑脊液 可分为： 额角：前极至室间孔，长约6cm 体部：室间孔到透明隔消失和胼胝体和穹窿会合处 颞角（下角）：长约4cm 枕角 房部：位于上述各部之间 显微神经外科解剖 显微神经外科解剖 侧脑室壁 额角 内侧壁:透明隔，穹窿柱经过室间孔的前部，位于内侧壁的后下部 前壁和顶:胼胝体膝部 外侧壁：尾状核头部 底(狭窄):胼胝体嘴部 显微神经外科解剖 体部 顶：胼胝体体部、压部和毯 内侧壁：上方为胼胝体球，下方为禽距 外侧壁：前部为尾状核体部，后部为胼胝体毯 前壁：内侧为穹窿脚，外侧为丘脑枕 底：侧副三角 显微神经外科解剖 枕角 顶壁：胼胝体毯 底壁：侧副三角 外侧壁：胼胝体毯 内侧壁：胼胝体球和禽距 显微神经外科解剖 颞角 顶壁：丘脑下缘，内侧为尾状核，外侧为胼胝体毯 底壁：内侧由海马构成，外侧为颞叶侧副沟突入形成的侧副隆起 前壁：颞角的末端，前方为杏仁核，后内侧为海马 内侧壁:与脉络膜裂走行一致，由海马伞和丘脑下外侧构成 外侧壁：胼胝体毯 显微神经外科解剖 显微神经外科解剖 室间孔 位于双侧侧脑室和第三脑室之间 由丘脑前极和穹窿柱围成 正常直径3-4mm 标志：脉络丛，静脉角（丘纹静脉，大脑内静脉） 显微神经外科解剖 显微神经外科解剖 脉络裂和脉络丛 脉络裂是穹窿和丘脑之间的“C”形裂隙，为脉络丛附着所在 撕除侧脑室脉络丛，可见一裂隙位于侧脑室体部、房部和颞角的内侧 显微神经外科解剖 在侧脑室体部，脉络裂的上方为穹隆体，下方为丘脑 在房部，脉络裂的后方为穹窿脚，前方为丘脑枕 在颞角，脉络裂的下方为穹窿伞，上方为终纹和丘脑 显微神经外科解剖 皮层功能区 显微神经外科解剖 皮层到脑室的距离 frontal cortex-IVF: maximum 60mm frontal cortex – frontal horn: 35–40mm temporal cortex – temporal horn: 25–30mm cortex of the hemispheric cross-road – atrium: 30mm parietal cortex – atrium: 50mm occipital cortex – atrium: 55mm 显微神经外科解剖 显微神经外科解剖 白质纤维束 联络纤维（association)：联系同侧半球各部分之间的纤维。如：弓状纤维、扣带束、上、下纵束、钩束 连合纤维(commissural）：连接左右两半球皮质的纤维。如：胼胝体、前连合、穹隆连合。 投射纤维 ：联系大脑皮质和皮质下结构（基底核、间脑、脑干、脊髓）的上下行纤维 显微神经外科解剖 Association fasciculi 胼胝体 显微神经外科解剖 Association fasciculi 穹窿 显微神经外科解剖 投射纤维 听放射 视放射 主要与侧脑室颞角、房部、枕角相关 起止外侧膝状体，至枕叶距状裂 上下的视觉皮层 可分为前、中、后（上）三部分 显微神经外科解剖 显微神经外科解剖 显微神经外科解剖 手术入路与技术 总体策略 位置深在，缺乏骨性和血管标志： 体位应简单，提供垂直的手术通道。 打开脑室后，尽量调整手术床和显微镜，而不是改变手术路径 MRI导航 fMRI, DTI iMRI, 手术入路与技术 总体策略： 入路选择：临床表现，术前神经功能状态，肿瘤起源，大小，生长方式，优势半球，脑室大小，静脉解剖关系，肿瘤血供来源 the best approach is the shortest distance to the lesion with a perpendicular field of view that requires minimal retraction of the brain and avoids trajectory through important structures 手术入路与技术 总体策略 无张力：脑组织，肿瘤（囊内减压，分块切除） 无血：步步为营，肿瘤蒂 脑压板：30mmHg，30分钟，局部脑血流减少80%; 50mmHg,局部脑血流停止；静脉性梗塞，特别是引流静脉必须牺牲 保护