第二节心肌梗死及监护.pptVIP

心肌梗死监护 概述 临床表现（症状、体征、心电图、化验） 诊断和鉴别诊断 治疗 并发症 心肌梗死－概述 定义：冠状动脉闭塞，血流中断，部分心肌因持续而严重的心肌缺血所致坏死。 表现：胸痛、发热、白细胞增多、血沉快、心肌酶释放、心电图变化，发生急性循环障碍、心律失常。 冠状动脉粥样硬化 急性心肌梗死 冠状动脉在粥样硬化的基础上产生了斑块破裂、血栓形成造成管腔急性闭塞 急性心肌梗死监护－诱因 应激 感染 情绪焦虑 急性心肌梗死监护－临床表现 临床表现：1/3无症状或无典型症状，多数有前驱症状 1.以疼痛为起始症状：部位多样、痛感各异、时间多在30分钟以上 2.以晕厥为起始症状：常见于下、后壁心肌梗死，迷走神经兴奋 3.以猝死为起始症状：发病即为心室颤动 4.以急性左心衰竭为发病突出表现 急性心肌梗死监护－临床表现 5.以休克为突出的起始表现：低血压、肢体湿、冷、脸色苍白、脉搏细弱、少尿或无尿 6.以脑供血障碍为起始症状：常见于老年患者，合并脑血管病变 7.以胃肠道不适为起始症状：恶心、呕吐是常见下、后壁心肌梗死症状 急性心肌梗死监护－体征 体征： 1.一般表现：轻重各不相同 2.发病急性期：前壁心肌梗死多为交感神经亢奋，但心排血量下降明显者则血压降低；下壁梗死多为副交感神经兴奋，心率减慢，血压降低；非特异反应如发病4-8小时体温升高，一般在38度以上，可持续5-6天。 急性心肌梗死监护－体征 心脏体征：心包摩擦音（2-5天）－心包炎；（10天后）－梗死后综合征；新的心尖部收缩期杂音－乳头肌功能不全所致的二尖瓣关闭不全，严重的为乳头肌断裂、室间隔穿孔 急性心肌梗死监护－化验 实验室检查： 1.组织坏死和炎症的非特异指标：白细胞上升在1-2天，中性粒细胞升高，数天后恢复。血沉增快，2-3周恢复 2.血清酶和生化指标 肌钙蛋白I和肌钙蛋白T 肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶（CK-MB) 其它包括GOT、LDH等 急性心肌梗死监护－心电图 心电图检查： 1.急性Q波心肌梗死典型心电图改变 A. 超急性高尖T波和倒置T波直立 B. ST段抬高与直立T波成单向曲线 C. 异常Q波：宽度超过0.04秒，深度超过1/4R波 急性心肌梗死监护－心电图 D. ST-T衍变：ST段恢复至等电位线，直立T波逐渐倒置，由浅变深，数周恢复 2.正后壁心肌梗死：V1,V2 出现高R波或R/S1,R间期达到0.04秒，急性期ST段下降，T波倒置，呈单向倒影曲线，V7-9出现Q波衍变 3.右心室心肌梗死：V4r出现Qr型，STV3r-5r抬高超过0.1mV，STV4r抬高超过V3r，ST-T呈急性心肌梗死一系列演变过程。 急性心肌梗死监护心电图 非Q波心肌梗死：无论是否ST段抬高，但无Q波出现 急性心肌梗死监护－诊断 鉴别诊断： 1.不稳定性心绞痛 2.主动脉夹层 3.肺动脉栓塞 4.急性心包炎 5.急腹症 急性心肌梗死监护－治疗 一般治疗：吸氧1-2天，3-5升/分钟；缓解疼痛和精神恐惧，硝酸甘油、吗啡，注意迷走反射，安定；不用深部肌肉注射，防止溶栓出现血肿；卧床休息3天，护理非常重要；饮食以流质、半流质、软食为主，注意大便情况，不能用力 急性心肌梗死监护－治疗 药物治疗： 硝酸脂类； 抗血小板治疗包括阿司匹林、氯吡格雷； 抗凝治疗包括肝素和低分子量肝素； B－受体阻滞剂； 血管紧张素转换酶抑制剂ACEI； 钙离子拮抗剂；他汀类；镁剂 急性心肌梗死监护－治疗 溶栓治疗 1.血栓形成机制：凝血酶原和凝血酶；纤维蛋白原和纤维蛋白 2.血栓溶解机制：纤溶酶源和纤溶酶；纤维蛋白和纤维蛋白降解产物 急性心肌梗死监护－治疗 尿激酶：150万单位30分钟－67% 链激酶：150万单位60分钟－66% 组织型纤溶酶源激活物（rt-PA）：50毫克，8毫克静脉推注，42毫克静脉点滴90分钟－81% 其它：APSAC, r-PA, n-PA, TNK-tPA, SAK, DSPA等 急性心肌梗死监护－治疗 溶栓适应症： 1.心肌缺血疼痛超过30分钟 2.心电图肢体导联ST升高超过0.1mV，胸前导联超过0.2mV，含服硝酸甘油不能回落；新出现左束支传导阻滞伴有心肌梗死临床特点 3.时间窗：6小时，至少12小时 4.年龄：70岁以下，以上临床决定 急性心肌梗死监护－治疗 溶栓禁忌症： 1.绝对禁忌症：出血性体质或自身凝血功能障碍；活动性出血；高度考虑夹层；近期头部外伤、手术；出血性脑卒中病史；两周内大手术史；肝脏、肾脏功能重度损伤；癌症 急性心肌梗死监护－治疗 2.相对禁忌症：高血压超过160/100；慢性严重高血压未用药控制；活动性消化道溃疡；脑血管意外病史；目前正进行抗凝治疗；创伤性或延长心肺复苏；糖尿病视网膜出血或其它出血性眼病；怀孕 急性心肌梗死监护－治疗 给药方法：冠