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病历书写基本规范与医疗质量 南昌大学附属江西省精神病院 陈宪生 病历书写质量与医疗安全 病历/病案卫生部文件中做了明确的定义，我们还可以把它简单的理解为： 1、医务人员通过病历的记录、书写、描述了依法执业的过程 2、符合法律、法规、行业标准 3、符合医、教、研、防、管、医疗保险的要求 4、内容全面、准确、完整、信息表达流畅，有可利用性，装订整理、质检、疾病分类、归档待用。 病历/病案的功能 病人再诊疗的参考，临床经验的积累。 书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据。 教科书的编写。 刑事或民事伤害案件中的证据。 商业保险理赔的根据。 医保付费凭据。 医疗鉴定依据。 医疗损害赔偿诉讼中医方、患方举证的重要证据。 充分认识书写病历的重要性 《病历书写基本规范》 2010年3月1日起施行 2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》废止 注意书写要求 时间记录改为24小时制 门急诊病历书写要使用蓝黑、碳素墨水 “住院志”改称为“入院记录” “诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论” 病程记录由五天改为三天 时限要求——必须执行 首次病程：8小时 住院记录：24小时 首次查房：48小时 出院记录：出院前24小时 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周 基本要求 1、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 2、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确，签名规范。 3、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页修改不超过3处、累计不超过10个字。 基本要求 4、上级医师修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名，注明职称及修改时间。 5、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。 6、病历内容无前后矛盾。 7、所有病历资料的书写均用蓝黑墨水。 病案首页 填写项目齐全、填写项目准确、填写字迹清楚。 入院记录 入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成。 一般项目 填写准确、齐全，姓名与患者身份证一致。 主诉 患者就诊主要症状（或体征）及持续时间。原则上不超过25个字 在再次或多次入院记录中，主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间 参考病历 精神分裂症 首次发病住院： （偏执型）疑人害、被外力监控4周，伴外出躲避2周 （青春型）哭笑无常、言语乱、行为怪异伴伤人、毁物2月 （单纯型）渐起孤僻少语、生活懒散、对人冷漠、闭门不出2年 （未分化型）疑人议论自己、自笑伴冲动伤人6月 （紧张型）不语、少动1月，拒食、卧床不动2天 参考病历 多次发病（2次以上）者： 复发疑人议论、疑人害2月，总病程3年 迁延患病，未完全缓解过的描述： 自笑、生活懒散2年，总病程8年 参考病历 双相障碍 发作性情绪高涨或低落5年,情绪低、消极2周 参考病历 器质性精神障碍 脑外伤后4个月, 语言零乱、易怒、伤人2月 颈部肿大、消瘦2年，语言零乱、情绪不稳定3月 或“甲状腺功能亢进”2年, 言语乱、情绪不稳定3月 参考病历 抑郁症 情绪低落、兴趣减退、乏力、早醒1月 现病史 是患者本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。 内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 现病史 发 病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重、四防行为等情况。不要另起一段记录。 现病史 参考病历：