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医院感染管理工作手册 科 室 年 度 医院感染管理委员会 编制 《医院感染管理工作手册》使用说明 根据 《医院感染管理办法》、《医务人员手卫生规范》《医疗机构消毒 技术规范》等有关规定，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染， 提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，制 度化、常规化。我科特制订了 《感染管理工作手册》，要求每一位医务人 员必须掌握医院感染管理相关法律法规的内容并遵照执行。要求各科室做 到： 1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，适用于各临床科 室和医技科室。各项内容必须如实填写，字迹清楚。有关数据要将原始资 料妥善保存，以备查验。 2、本手册中科室年度计划、培训计划、年度总结、风险评估及降低 风险措施由感染管理小组组长或副组长制订并督促执行，手卫生依从性观 察表由感染管理小组成员完成，职业暴露登记表由护士长或感控兼职护士 填写，其余部分由执行护士完成。 3、科室感染管理活动每月至少开展一次。对医院感染质量管理考核 存在的问题，应认真记录分析总结，并在下次科室医院感染管理活动中进 行小结，体现持续改进。 4、科室医院感染知识培训每2月开展1次，重点科室 （包括：层流手术 室、产科、新生儿科、ICU、血透室、内镜室、检验科、消毒供应室）医院感 染培训每月开展1次，有PPT讲义、签到及个人笔记。理论考核每季度1次， 考核成绩需记录在手册内，讲义及试卷每次完成后装订存档。 5、详细登记科室住院病人医院感染病例登记表，按时上报，及时处 置，追踪转归。 6、出现医务人员无菌操作违规事件及时登记，评价改进效果。 7、出现职业暴露事件及时正确处置，详细填写 《医务人员职业暴露 上报登记表》并上报院感科进行评估、指导、追踪。 8、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 9、科室院感管理相关记录要求：在次月4 日前完成上月所有活动记 录，完成情况纳入科室每月院感绩效考核。 10、本手册按年度编印，各科室每年一册，须自行妥善保管前三年完 整手册备查。 本科室医院感染管理小组成员 组 长 （科主任）： 副 组 长 （护士长）： 兼 职 医 生： 兼 职 护 士： 目 录 1、科室医院感染管理年度工作计划 2、医院感染质量控制考核标准.xls(2017版） 3、2017年医院感染管理目标责任书 1 4、临床 （医技）科室医院感染管理小组的组成及职责3 5、临床 （医技）科室医院感染管理兼职医师职责 5 6、临床科室医院感染管理兼职护士职责 6 7、医务人员在医院感染预防与控制中的职责 7 8、1-12月院感质控小组活动记录 8 9、1-12月医院感染知识培训登记 20 10、1-12月环境卫生学监测结果登记表 26 11、1-12月手卫生依从性督查记录 38 12、1-4季度手消毒液领用登记表 50 13、1-4季度医院感染知识理论考核成绩汇总表 51 14、科室住院病人医院感染病例登记表 53 15、多重耐药菌目标监测科室登记表 55 16、抗菌药物使用及微生物样本送检登记表 58 17、医务人员职业暴露登记表 59 18、医院感染管理小组年度工作总结 60 2017年医院感染管理目标责任书 ： 为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全， 根据 《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒规范》（2012版）《医院感染管理质量控制 考核标准》（2017年版）的有关规定，特制订本责任书，要求各科室掌握相关内容并 遵照执行。 1、建立医院感染管理小组，由科主任任组长，护士长任副组长，感控医师、感 控护士组成，做到分工明确、责任落实，切实履行小组职责。 2、明确医务人员在预防和控制医院感染工作中的责任，严格执行各项技术操作 规范，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其它病 原微生物传播。 3、组织医务人员参加院内医院感染知识培训，科内院感知识培训每2月 （或1 月）1次，每季度理论考核1次，使之掌握与本职工作相关的医院感染知识，落实医 院感染管理规章制度、工