李绍强—肝内结石外科治疗趋向.pptVIP

肝切除的方式 ? 肝切除312例 （63.7%） 左外叶切除160例(51.3%) 左半肝切除84例(26.9%) 右半肝切除16例(5.1%) 肝段切除52例(16.7%) 肝段切除:右肝单个肝段切除和选择性联合左肝和 右肝2个或以上肝段切除 肝切除的比例和范围的变化 Ⅰ：1991年1月~1995年12月，111例 Ⅱ：1996年1月~2000年12月，135例 Ⅲ：2001年1月~2004年6月，252例 ◆肝切除比例↑ Ⅲ 期74.6% vs Ⅰ期49.5% Ⅱ期51.1% (χ2=30.696，P0.001) ◆肝切除的范围亦比以往大 以半肝切除和联合多肝段切除 为主 我科1986~1989年肝切除 治疗肝内结石146例，其中 左外叶切除125例，占85.6% 梁力建. 中华外科杂志，1998，36：209 * 肝内胆管结石的外科治疗趋向 中山大学附属第一医院 肝胆外科 ?术后残余结石: 一个尚未解决的难题 全国调查4197例肝内结石，残石率高达30.36% 肝内结石的治疗: 肝胆外科一个极具挑战性的课题 ?术后胆管炎发作: 结石残留,复发,胆管狭窄未 纠正, 胆汁返流 ?胆汁性肝硬化 ?胆管癌 治疗原则 ◆去除病灶 ◆ 取尽结石 ◆ 通畅引流 影响手术疗效因素 ★术前诊断正确性 ★肝内结石分布和胆道树的了解 （合并胆管狭窄、狭窄部位, 胆管有无解剖异常） ★手术方式正确选择 ★术中应用超声、胆道镜协助取石 手术方式 ★胆管切开取石, T管引流术 ★胆肠吻合术 ★肝切除术 术中超声引导下取石 术中胆镜取石 胆管切开取石, T管引流术 对肝内结石的治疗有明显的局限性 不能清除胆管病变 取石过程中全靠术者的经验，有一定的盲目性 残石率为40%, 应用术中超声, 胆道镜, 残石率为4.3% 彭明浩. 中华肝胆外科杂志,2003;9,719 胆管切开取石,手术残石率为34.6%, 辅助术后胆镜取石,残石率为0.5% 李绍强. 中华肝胆外科杂志,2004;10,729 胆肠吻合术 ◆胆肠吻合术（biliary-enteric anastomosis, BEA） 治疗胆道疾病常用手术方式 ◆ 1888年Riedel成功施行第一例胆总管 十二指肠侧侧吻合术 ◆ Oddis括约肌切开成形术 ◆ 胆管空肠Roux-Y吻合术 ◆上世纪九十年代以前BEA曾风魔一时 ◆胆道外科常规手术和标志性手术 ◆ BEA被广泛用于 胆道损伤后胆道修复 肝外胆管病变切除后胆道重建 胆道结石手术治疗 4197例肝内结石，61%胆肠吻合术 黄志强. 中华外科杂志，1988；513 胆肠吻合术的缺点和并发症 1. 废用Oddis括约肌的生理功能 ★调节胆汁、胰液排出、胆囊充盈 ★维持正常胆道压力 ★防止肠内容物返流 ★受神经和体液的双重调节 ★维持肝、胆、胰腺功能 CJ使胆汁引流永久性改道 废用Oddis括约肌 2.BEA改变了肠道的解剖和生理功能 Roux-Y吻合术横断空肠 留置一段长约40~60cm胆汁引流肠袢 横断空肠后肠道蠕动功能受到影响 ★ Roux-Y肠袢的Ⅲ相蠕动↓ ★餐后蠕动↓ ★十二指肠蠕动不协调 上腹部 不适 腹痛 Blanc-Louvry IL. Am J Gastroenterol, 1999;94:2501 核素扫描:胆肠Roux-Y吻合术后 核素在上段空肠明显滞后 排空时间明显延长 3.CJ导致肠道菌群移位 Roux-Y肠袢的蠕动减弱 肠内容物潴留 肠内容物返流 细菌移位 过度繁殖 ?Roux-Y吻合后1周，细菌肠腔内定植、移位到肝脏 ? 1周、1个月、2个月，Roux-Y肠袢内和肝组织中 均有细菌定植，术后1周的菌落为最多 胆管炎发作和术后肝功能异常密切相关 Chuang JW. World J Surg, 2001;25:1512 4.返流性胆管炎 不能完全防止胆管炎，发生率10~15% 胆总管十二指肠吻合术↑ 胆肠Roux-Y吻合↓ 胆管狭窄未矫正 吻合口狭窄 Roux-Y肠袢蠕动↓ 细菌定植和过度生长 肠内容物返流 应用广泛 返流性胆管炎 抗返流措施 ①增加Roux-Y肠袢的长度 40cm~60cm 原始Roux-Y肠袢：25cm 临床上常用的长度为40~60cm 有人认为延长到100cm 但仍不能消除返流 引流袢过长的缺点 ?影响消化和吸收 ?肠内容物淤积严重 ?细