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丙型肝炎病毒感染相关性肾小球肾炎的研究进展 内蒙古林业总医院肾内科 主任医师 张宝霞 讲述内容 一、概述 二、流行病学 三、发病机制 四、病理和临床表现 五、诊断 六、治疗 一、概 述 丙型肝炎病毒(HCV)属于黄病毒科,小分子单链RNA病毒。 与HBV相比,二者相同之处是都引起慢性肝炎、肝硬化及肝细胞癌。不同之处是HCV引起肝外症状(如血清学阴性脊柱炎、冷球蛋白血症、角膜溃疡、肾小球肾炎等)。 一、概 述 1993年,Johnson等首次报道了8例HCV感染患者并发膜增殖性肾炎(MPGN),并认为MPGN与HCV感染密切相关。 进一步研究发现,混合性冷球蛋白血症与HCV感染尤为密切,常导致肾脏损害,称之为HCV相关的冷球蛋白血症性肾小球肾炎。 二、流行病学 1.丙型肝炎呈全球性流行,是欧美和日本等国终末期肝病的最主要原因。全球HCV感染率为3%。 我国抗HCV阳性率为3.2%。感染者约3800万,占全世界感染者的1/4。 HCV感染相关性肾炎的发生率:存在地域差异。日本MPGN患者中HCV感染的发生率高达60%,美国为10%--20%。我国大部分地区主要流行的HCV为基因型1b和2 a。 三、发 病机制 尚未明确。目前研究最多的是冷球蛋白介导的发病机制。以下主要介绍HCV相关的冷球蛋白血症性肾小球肾炎的发病机制。 关于冷球蛋白:存在于血液中的一种免疫球蛋白,在低温下(4℃)发生凝聚沉淀而温度回升至37 ℃时溶解。 三、 HCV相关的冷球蛋白血症性肾小球肾炎的发病机制 (一)冷球蛋白血症的分型: 根据免疫球蛋白的种类不同分三型。 Ⅰ型—仅含单克隆免疫球蛋白,(如MM) Ⅱ型—多克隆IgG+单克隆的针对IgG的IgM型类风湿因子 Ⅲ型--多克隆IgG+多克隆的针对IgG的IgM 型类风湿因子 Ⅱ、Ⅲ型属于混合性冷求蛋白血症。 冷球蛋白血症性肾小球肾炎多发生在Ⅱ型冷球蛋白血症 三、HCV相关的冷球蛋白血症性肾小球肾炎的发病机制 (二)发病机制 HCV感染 ↓ --通过复杂、多骤机制 冷球蛋白血症 ↓ 冷球蛋白形成免疫复合物(HCV抗原+抗HCV IgG +单克隆或多克隆 IgM) ↓ 沉积在内皮下和系膜区 ↓ 肾小球损害 四、病理和临床表现 下面主要介绍HCV相关性MPGN 的病理及临床表现 病理上多表现为Ⅰ型MPGN,其次是MN、IgA肾病等7种病理改变。 (一)HCV相关性MPGN 的病理 光镜下:基底膜增厚,明显的双轨征; 内皮细胞及系膜细胞增生; 毛细血管和(或)小动脉袢纤维素 样坏死; 晚期表现—肾小球硬化呈分叶状 间质纤维化 小动脉硬化 (一)HCV相关性MPGN 的病理 免疫荧光: 颗粒状的IgG、IgM、补体(C3为主)沿毛细血管袢和(或)系膜区沉积。 电镜下: 内皮下为主的不定型纤维样、微管样或晶格样物质的沉积。 (二)HCV相关性MPGN 的临床表现 1.多隐匿起病 2.血尿、蛋白尿同时出现 –血尿常持续性镜下血尿,蛋白尿多为非选择性。 3.实验室检查;血清类风湿因子(+) 血清补体C3↓ 循环冷球蛋白(+) 血清转氨酶↑ 五 诊 断 目前国内外尚无关于HCV相关性肾小球肾炎的诊断标准。 诊断应从以下方面考虑: (一)血清学诊断 (二)肾小球肾炎的诊断 (三)肾组织中有HCV感染的证据 五 诊 断 (一)血清学诊断 抗-HCV(+) HCV RNA(+) 冷球蛋白(+) 类风湿因子(+) 补体↓、血沉↑ 五 诊 断 (二).肾小球肾炎的诊断: 主要依据肾活检。 排除其它疾病继发的冷球蛋白血症性肾炎,可诊断本病。 (三).肾组织切片中有HCV感染的证据: ①检测到HCV-RNA; ②HCV抗原的检测—HCV核心抗原是由紧靠5‘非编码区下游的基因编码而成,它的存在表明 病毒复制。 六 治 疗 因
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