护理专业(专科)实践表.docVIP

附表1:中央广播电视大学护理专业护理计划 　科别： 内科????? 病室： ?? ? 床号： 5床???? ? 病案号：165700 ??????? 入院时间： 2016年6月18日 　 一. 一般资料 　姓名： 李友明??性别： 女????年龄：?70岁??? 民族：?汉? 籍贯： 贵州 　婚姻：已婚 职业：农民 ? 信仰：无 ????文化程度：小学 资料来源：病人本人 入院方式： 步行 可靠程度：可靠 病历记录日期： 2016年6月18日 　入院诊断：慢性阻塞性肺疾病 　　二、病人健康状况和问题 　　（一）入院原因和经过 1．主诉: 反复咳嗽、咳痰3+年，渐进性呼吸困难2+年，受凉后加重1月。 2．现病史：3+年来常于受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽以晨起及夜间为重，痰为白色粘痰，量少，不易咯出，以冬春季发作频繁，平素就诊于当地医院予以口服药物治疗症状减轻，2+年来患者常于活动后感呼吸困难不适，活动耐量较前下降，曾多次就诊于我院及外院考虑慢性阻塞性肺气肿，平素予以住院抗炎治疗症状好转后出院，1月前因受凉后上述症状再发加重，稍活动后感呼吸困难，今为进一步治疗就诊于我院，门诊以“肺气肿”收入我科，病来无胸痛、咯血，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸现象，无双下肢水肿，无腹痛、腹泻，无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无口