护理文书书写.pptVIP

一、基本要求 客观、真实、准确、及时、规范 使用中文、通用的外文缩写和医学术语 使用规定的点、线、圈 文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点符号正确 书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改，用红笔加签全名并注明日期；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写 二、书写内容 医嘱单 给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，保存半年 有皮试医嘱的静脉用药，签字时应注意：相应的静脉输液执行时间要比皮试执行时间至少晚20分钟以上。 入院护理评估表 （一）眉栏 1．职业：应具体到岗位，如工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。 2．发病节气：二十四节气 3.入院诊断：填写1～2个主要的中西医诊断病名。 （二）主诉及简要病情 1．主诉：简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的症状或体征及持续时间。如： ①上腹部疼痛一月余，加重3天； ②发热、咳嗽、头痛3天； ③右下腹疼痛伴恶心呕吐8小时等。 2．简要病情 （１）本次发病的原因（诱因）：如外感风寒、饮食不节、七情内伤等。 （２）主要症状：如精神萎蘼、面色少华、腹痛、腰痛、纳呆等。 3．既往史：包括诊断、时间、是否治愈。如：三年前患溃疡性结肠炎，已治愈。 4．生命体征：填写入院当日第一次测量的数据。 （三）四诊内容 在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者的整体情况，重点了解与主证有关的阳性体征，以利辩证分析和提出护理诊断。各项内容可选择打勾，若无合适的选择，请在其他栏内描述清楚。 （四）入院评估表须在入院24小时内完成。 护理记录单 1.适用范围： （1）病危、病重患者 （2）病人出现病情变化，需要监护的患者 （3）无病危、病重但有测BP≥3次/日的患者 （4）转科患者 （5）需要记录出入量的患者 （6）患者出现输液、输血、药物反应时 （7）手术患者（腰麻以上，包括全麻、硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉等） （8）带入或发生压疮患者 2.记录要求： （1）病危患者每日至少记录1次、病重患者每周至少记录2次，有病情变化随时记录。 （2）新入院病危、病重患者记录：入院原因、时间、方式、专科情况。如有护理特殊情况（如有药物过敏史、皮肤、口腔异常等）需记录。 （3）转科患者护理记录由转出科室护士书写。 （4）病人如在入院时带有压疮或入院后发生压疮，需记录压疮发生的部位、面积、深度，如压疮有好转或恶化应记录，无变化时则一周记录一次，患者出院时记录一次。 （5）手术患者记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、患者意识、生命体征、伤口情况、引流情况、皮肤完整性等。 （6）手术病人术后有病危、病重医嘱的患者先交满4个班次，然后根据病情进行记录。 （7）手术病人术后没有病危、病重医嘱的患者，术后第一天记录1次。 （8）要体现专科特点。优势病种病历要体现出中医护理特点。 （9）护理记录单“日期/时间”记录方式： （10）在书写护理记录时，如在相应的时间段内测量了生命体征，则需同时在护理记录中记录生命体征。 （11）出入量记录：12小时小结即7时到19时，24小时总结即7时到次日7时。统计时间不足24小时的，按实际时间数记录，如“10小时总入量××ml”。在记录出入量的12小时小结及总结时，数值上划一横线。 意识：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷状态等。 瞳孔。记录大小及反应。反应一栏中“灵敏”用“ ”表示，迟钝用“＋”表示，消失用“－”表示。 吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等 患者导管意外危险因素评估单 1、凡有导管患者均需悬挂“防导管滑脱”风险标识。 2、对需使用此单的病危、病重患者每班评估一次，其它的患者每天评估一次。 患者跌倒、坠床危险因素评估单 对需使用此单的患者每周评估一次。 压疮危险因素评估表 根据病情使用Waterlow压疮危险因素评估表评估患者，凡评分得分≥10分患者则有发生压疮的危险。有发生压疮的危险患者： 1、均需悬挂“防压疮”风险标识。 2、翻身卡：如患者不能自行翻身、需协助翻身或能自行翻身但经护士指导后不能做到按时翻身者，需建立翻身卡，护士按时为患者翻身并签字。 输液卡 输液卡的签字要求：