食管高级别瘤变的早期诊断和干预.doc

食管高级别瘤变的内镜早期诊断和干预 张澍田 (首都医科大学附属北京友谊医院，首都医科大学消化病学系，北京市消化疾病中心,北京 100050） 食管癌在世界最常见的恶性肿瘤中居第6位。根据病理类型的不同，食管癌分为食管鳞癌和腺癌。食管鳞癌主要出现于发展中国家，发病与吸烟、饮酒、环境和基因因素有关。腺癌主要发生于发达国家，其发病与胃食管反流及Barret’s食管有关[1]。中国是食管癌发病率和死亡率最高的国家。每年全世界新增加的30万食管癌患者中，约有一半发生在中国，且多为食管鳞癌，发病原因与营养缺乏及食用淹浸蔬菜有关[2]。食管鳞癌对人类健康构成了巨大的威胁，其发生、发展过程中通常不表现症状，而病人就诊时往往已处于晚期，预后极差，手术切除的治愈率只有10％～20％，而术前或术后放疗只能协助控制局部症状，不能提高生存率[3-5]，这种状况近30年来一直没有发生改变。在这种情况下，食管癌的早期诊断、早期治疗就显得尤为重要。 1 食管癌的诊疗策略应该首先强调早期发现，其中内镜下食管碘染色发挥重要作用 在高发区中进行食管癌筛查，对癌前病变和早期癌症患者进行早期干预，对于减少食管癌发病，提高食管癌的5年生存率甚至治愈率，具有非常重要的意义。这与国家癌症治疗方针从强调单纯治疗到强调早期发现、早期干预，将治疗的重心前移的战略性转移相符。 2000年，国际癌症研究机构首次将上皮内瘤变(intraepithelial neoplasia, IN)的定义引入到消化系统肿瘤中,以解决癌前病变的一些术语如异型增生(dysplasia)、不典型增生(atypia)、原位癌(carcinoma in situ)等在使用上的混淆。上皮内瘤变包括黏膜上皮结构上和细胞学上两方面的异常。结构异常指上皮排列紊乱和正常细胞极性丧失；细胞学异常指细胞核不规则、深染，核质比例增高和核分裂活性增加。上皮内瘤变的范围比异型增生更广泛。异型增生通常分成轻、中、重3级。WHO工作小组将上皮内瘤变分为2 级，即低级别上皮内瘤变(1ow-grade intraepithelial neoplasia, LGIN)和高级别上皮内瘤变(high-grade intraepithelial neoplasia, HGIN)。HGIN则指结构和细胞学异常扩展到上皮的上半部，乃至全层，相当于重度异型增生和原位癌。LGIN的5年癌变率为5%～25%，而HGIN中有3/4的患者将过渡到浸润性食管癌。所以对HGIN进行早期干预有重要的意义。 内镜检查，尤其是在食管癌的高发区对高危人群进行普查，是发现食管早癌和高级别上皮内瘤变的关键，而通过碘液喷洒的色素内镜检查在食管早期癌和高级别上皮内瘤变的发现中占有非常重要的地位。正常食管鳞状上皮细胞内含有丰富糖原, 与碘液接触后可呈现棕褐色, 异常鳞状上皮细胞内由于糖原含量减少或消失, 遇碘液后染色较浅或不染色。根据病变着色深浅, 病变范围大小, 病变边缘是否清楚, 病变部位是否有隆起或凹陷感,来判断肿瘤存在的可能，并由活组织检查进行定性。从1999年开始，我们一直坚持在高危人群中进行食管碘染色，发现，食管早癌和高级别上皮内瘤变的发现率成倍增加，很多患者因为早期诊断，肿瘤完全治愈。有研究人员应用内镜下碘染色在我国食管癌高发区对3164名高危人群进行普查[6],结果表明:早期食管癌和高级别上皮内瘤变内镜下均不着色, 内镜下病变显示非常清楚，明显减少了病变遗漏的可能。Dawsey研究[7]显示：卢戈碘液染色发现的中、重度不典型增生，分别有55%和22%常规内镜不能发现。而王贵齐等研究[6]发现：在食管癌高发区应用直接内镜下碘染进行普查，对早期食管癌及癌前病变有较高的检出率，其中早期食管癌的检出率可达到1.6%～4.59%。对于碘液喷洒色素内镜，简便易行，价格低廉，在食管早期癌和高级别上皮内瘤变发现中的作用，目前已经公认，但是由于认识力度不够，临床上常规应用者较少。 2 超声内镜对于判断内镜下是否能够切除，作用不可替代 要准确判断一个内镜怀疑早期癌或高级别上皮瘤变的患者是否适合做E M R 或ESD，关键是要判断病变的深度、层次，以及确定是否存在淋巴结的转移。而超声内镜食管检查非常重要。 超声内镜食管检查是在内镜检查发现可疑病灶后采用超声探头对食管进行超声扫描, 可以显示食管壁各层次的结构，能准确地判断病变浸润深度, 并可以发现病变周围肿大的淋巴结。早期食管癌的超声内镜图像表现为管壁黏膜层增厚、层次紊乱、中断、各层次分界消失及较小的不规则低回声影。Shen等[8]检查44例可疑黏膜下损害患者，结果发现超声内镜有助于确定可疑黏膜内肿瘤的组织学特性。国内外研究均显示：对于食管病变侵犯深度和周围淋巴结转移的判断上，超声内镜食管检查优于胸部CT检查。 3 高级别上皮