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麻醉期间循环管理 ——着眼全局，突出重点 血压的生理 影响血压的因素 心输出量 血管张力 循环血容量 心输出量（CO） 指心脏每分钟射血量 CO=SV×HR 正常心脏HR与CO的关系 正常心脏SV调节 SV与心脏前负荷、后负荷和心肌收缩力有关 前负荷：指心脏收缩前心肌的长度，由LVEDV反映，取决于心室的充盈量。 LVEDV←LVEDP ←PCWP ←CVP 循环血容量是决定前负荷的主要因素 SVV（搏出量变异度）是判断循环血容量不足的敏感指标 正常心脏SV调节 后负荷 指左室射血时心肌壁的应力。 主动脉正常时，MAP反映后负荷。 SVR=8×（MAP-CVP）/CO（kPa/S·Ｌ-1） PVR=8×（PAP-LAP）/CO （kPa/S·Ｌ-1） 故后负荷与SV成负相关 正常心脏SV调节 心肌收缩力 ↑心肌收缩力的因素 β受体兴奋→cAMP↑→细胞内Ca2+ ↑ 洋地黄类药物→Na+-Ka+-ATP酶↓ → →细胞内Ca2+↑ 氨力农→PDE↓→ cAMP↑→细胞内Ca2+↑ 正常心脏SV调节 心肌收缩力 ↓心肌收缩力的因素 副交感神经兴奋→cAMP↓ β受体阻滞 心肌缺血及梗死 低氧、低温、酸中毒、低钙等 麻醉药物，如挥发性麻醉药 异常心脏 心室壁异常 室壁异常活动（如室壁瘤）→心肌收缩力↓ 肥厚性心肌病 异常心脏 瓣膜病变 房室瓣狭窄→前负荷↓ →SV↓ 主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄→后负荷↑ → SV↓ 关闭不全→反流→前向血流↓ → SV↓ 异常心脏 衰竭的心脏 严重依赖循环儿茶酚胺量 心房收缩对心室充盈更加重要→窦性心律非常重要 右心功能不全对后负荷的增加非常敏感。 特殊疾病的循环管理 高血压 长期未控制的高血压→动脉粥样硬化 常伴有心、脑、肾和血管疾病 麻醉诱导前往往存在循环血容量不足 高血压 循环管理 目标：在适当的范围内维持血压相对稳定 一般情况：术前基础值低10-20% 术前严重高血压：140-150/80-90mmHg 术前：抗高血压药物 抗焦虑药物 术中：β阻滞剂和钙通道阻滞剂 硝普钠用于术中重度高血压 硝甘适用于存在心肌缺血 术中低血压可使用直接α激动剂 缺血性心脏病 最常见于冠状动脉粥样硬化 病理生理的本质是心肌氧供和氧耗的失衡 围术期循环管理的核心是维持心肌氧供和氧耗得平衡 缺血性心脏病 循环管理 避免心率增快和血压过高 避免冠状动脉灌注压下降 DBP50mmHg，严重冠状动脉阻塞者应维持更高的DBP 避免前负荷过重 维持适当的Hb和PaO2 β受体阻滞剂是围术期循环管理常用的药物 心脏瓣膜疾病 二尖瓣狭窄（MS） 维持窦性心律，避免HR↑CO ↑ 避免前负荷过度增加，也要防止前负荷过少 Af伴快速心室率可使用β受体阻滞剂或地高辛 伴循环紊乱的阵发性室上速应电复律 二尖瓣关闭不全（MI） 避免加重反流 维持HR80-100bpm左右 心脏瓣膜疾病 主动脉瓣狭窄 维持正常窦性心律、循环血容量 HR对维持CO非常重要，避免过慢 心动过速和高血压时避免抑制心肌过度，艾司洛尔是较好选择 心肌对低血压耐受差，小剂量α受体兴奋剂 颅内高压 CPP=MAP-ICP/CVP(取其中较高者） 脑血流在50-150mmHg有自身调节机制 避免过高ICP 避免对高ICP病人采取控制性降压 液体管理以输注无糖等张溶液和胶体液（出血较多）为主。 颈动脉内膜剥脱术 良好的神经功能监测 维持MAP80mmHg，手术远端颈动脉压力70mmHg。 避免血流动力学剧烈波动 必要时行转流 头部外伤 SBP80mmHg者多预后不良，应维持CPP于70-110mmHg。 首先处理低血压再进行进一步检查 液体治疗首先输注血液和胶体溶液 低血压可使用α受体兴奋剂 颅内动脉瘤 有创监测（CVP、A-line） 避免血流动力学剧烈波动 控制性降压有助于减少动脉瘤破裂，但是增加脑缺血风险。 小结 循环管理的目标不仅是血压稳定 体循环与肺循环 血压与微循环灌注 重要器官灌注与心脏负荷 谢谢！ * * 摩根临床麻醉学 P365