病历书写基本规范(2010版).pptVIP

交（接）班记录 示例 经治医师发生变更时书写 交班记录：由交班医师在交班前完成 接班记录：由接班医师在接班后24小时内完成 交班注意事项 接班注意事项 《病程记录》书写注意事项 转科记录 示例 患者住院期间需要转科治疗时书写 经转入科室医师会诊并同意接收 转出记录：转出科室医师在转出前书写完成(紧急情况除外) 转入记录：转人科室医师于转入后24小时内完成 转科记录内容：包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 转出记录中应特别交代患者当前的病情、治疗、会诊意见及注意事项，转科后尚需继续进行的本科治疗项目等。 《病程记录》书写注意事项 阶段小结 示例 住院时间较长，每月作病情及诊疗情况的总结 由经治医师书写 记录内容：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、入院至本阶段小结期间的病情演变和诊疗经过、目前情况、目前诊断、进一步的诊疗方案、医师签名等。 重点：入院至本阶段小结前患者的病情演变、诊疗过程及结果、目前诊疗措施及今后准备实施的诊疗方案。 交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。 《病程记录》书写注意事项 抢救记录 示例 患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录 6小时内据实补记，并注明抢救结束时间及记录时间 记录抢救时间应具体到分钟 按时间顺序详细记录病情的全过程及采取的具体措施，包括药物治疗、气管插管、呼吸机的使用、心肺复苏、除颤器的使用等 《病程记录》书写注意事项 有创诊疗操作记录 示例 除手术以外的各种有创性诊断、治疗性操作，如各种穿刺记录、气管插管记录、输血记录等 由操作医师（人员）在操作结束后即刻书写 书写内容：记录时间、操作名称、开始时间、结束时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利，有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作者签名。 《病程记录》书写注意事项 骨髓穿刺记录示例 2008-03-03，10：15 骨髓穿刺记录 开始时间：2008-03-03，9:10 结束时间： 2008-03-03，9:40 地 点：血液内科检查室 操作步骤：患者取俯卧位，取左髂后上棘为穿刺点。5%碘伏消毒穿刺术野皮肤2次，铺盖无菌洞巾。用2%利多卡因皮内注射形成皮丘，然后垂直进针，逐层麻醉，到骨膜后以穿刺点为中心，多点麻醉其周围的骨膜，拔针后在局部轻轻按摩片刻。待皮下及骨膜浸润麻醉后，将穿刺针套上针蕊，调整固定器离针尖约1~1.5cm，用左手拇指和食指固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针从穿刺点以垂直方向左右旋转进针，待有落空感后，拔出针蕊，套上干燥的无菌5ml注射器，抽吸骨髓液约0.2ml，涂片送检。抽吸完毕，取下注射器，套入针蕊，然后拔出穿刺针。用消毒纱布压迫穿刺部位，并用碘伏消毒穿刺点，局部覆盖消毒纱布、胶布固定。术毕患者未诉心悸、气促、胸闷、头昏、头痛等，穿刺点无出血,穿刺顺利完成。嘱其术后保持敷料干燥三天。 操作者签名：周××（职称） 《病程记录》书写注意事项 会诊记录 示例 会诊记录：指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书定的记录。 内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。 申请会诊记录：应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 会诊意见记录：应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。 《病程记录》书写注意事项 术前小结 示例 患者手术前，由经管医师对患者病情所作的总结。 记录内容：简要病情、术前诊断（对可能影响手术的其他疾病诊断也应写出）、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、术前准备、术中或术后注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 择期手术必须有术前小结 急诊手术可以不写，但术前小结的内容必须在首次病程记录中反映出来 《病程记录》书写注意事项 术前讨论记录 示例 卫生部手术分级管理办法：一、二、三、四级 要求：二、三、四级手术必须进行术前讨论 术前讨论：在上级医师主持下，对患者病情较重或手术难度较大的病例进行的讨论 记录内容：包括术前准备情况、手术指征、手术方案、术中术后可能出现的意外及防范措施以及出现意外时的应对措施、参加讨论人员姓名及专业技术职务，每位发言人的具体意见和主持人总结意见，讨论日期，记录者签名等 《病程记录》书写注意事项 麻醉相关记录 1）麻醉术前访视记录：可另页书写，也可在病程记录中 2）麻醉记录：另页书写 3）麻醉恢复记录： 4）麻醉术后访视记录：可另页书写，也可在病程记录中 《病程记录》书写注意事项 手术安全核查记录 由