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加速康复外科与营养支持治疗 南京军区南京总医院 全军普通外科研究所 现代外科的宗旨 治愈病人，减少创伤,减少应激 微创外科 （采用特殊器械）缩小手术创伤范围，减少应激 损伤控制性外科 （采用特殊手术方案）缩小手术创伤程度，减轻应激 加速康复外科 （采用一系列措施）减少应激程度，促进康复 代谢调控 （采用特殊营养素）减少应激程度 影响手术病人快康复的因素是多方面的 What Is Fast Track Surgery? 采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化 措施，以减少或降低手术病人的生理及心理的创伤 应激，达到病人快速康复 是促使手术病人加速康复的围手术期处理程序 FT的先驱者 Kehlet H et al . 丹麦 哥本哈根 Wilmore DW, Kehlet H. Recent advances: management of patients in fast track surgery. BMJ 2001;322 473 –476. Fast track surgery效果 Henrik Kehlet Hvidovre University Hospital, Denmark 60例高龄结肠癌病人，多数合并脏器功能不全 硬膜外阻滞麻醉 平均住院时间2d 57例在2天内恢复肠蠕动，无术后肠麻痹者 术后24- 48h内，离床活动时间 5-6h，出院时离床活动时间10h 并发症：感染率和消化道出血3%，吻合口瘘3% 结论：加速康复外科治疗是安全有效的 术前准备 医师－麻醉师－护士紧密协作 术前准备 心理准备 物质准备 技术准备 麻醉准备 …… 术前宣教 written guidelines that describe what the hospital stay will be like bowel preps regimen discharge instructions 打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧 不主张常规行肠道准备 左半结肠切除一期吻合病人，3L聚乙二醇口服 不常规放置各种导管 不加选择地放置各种导管对术后恢复弊多利少 留置导尿管 妨碍活动，逆行尿路感染 如确实需要，放置时间24h 低位直肠手术，可能放置3－4d 气管插管 时间延长增加ICU和医院住院日 肺部并发症 争取手术结束时及早拔管或入ICU半小时内拔管 不常规放置胃肠减压管 Cheatham荟萃分析 26项临床研究，共3964例手术病人 未放胃管者术后腹胀和呕吐发病率?，发热? 肺不张? 、肺炎? 肠功能恢复时间和住院时间不受影响 进食时间提前 胃管降低食道括约肌张力，促进消化液返流 导致肺部并发症 术中保温 手术超过2小时者易发生 原因： 麻醉剂影响体温调节中枢 血管扩张 室温低 输液和输血等 低温危害： 儿茶酚胺类物质释放? 全身应激反应? 影响凝血，心律失常 体温下降1-3℃ 切口感染? 2-3倍 出血? 心率失常? 分解代谢? 麻醉和止痛对手术康复的影响 减轻病人痛苦 硬膜外阻滞交感神经 避免使用鸦片类药物 降低交感N兴奋及分解激素释放 促进病人康复 硬膜外麻醉的效果 A meta-analysis of 141 trials including 9,559 patients and compared epidural or spinal anesthesia with general anesthesia Overall mortality was reduced about 30% in the patients allocated to neuraxial blockade when compared to general anesthesia A reduction in complications such as deep vein thrombosis, pulmonary embolism, blood loss, pneumonia, respiratory depression, myocardial infarction, and renal failure 需要注意以下几方面 采用利多卡因或布比卡因等局麻药 避免使用吗啡等鸦片类止痛剂 2. 麻醉范围在T5-L2范围，腰麻无效 3. 麻醉必须先于手术应激 4. 硬膜外给药持续到肠功能恢复 减少输血与输液 术后抗利尿激素分泌? 易水钠潴留，组织水肿 过多补液加剧组织水肿延缓胃肠道功能恢复,并发症? 减轻应激，减少抗利尿激素分泌，减轻水钠潴留，有利于术后恢复 以往的输液标准 术前禁食欠缺量+麻醉预充量+第三间隙+ 术中丧失量+