捐助项目登记表-必达控股.DOC

中国社会工作协会儿童希望救助基金工作部 PAGE 6 - 浙江省必达爱心慈善基金会医疗救助申请表 患病少儿姓名： 性别: 出生日期： 年 月 日 家庭地址： 市 县（市、区） 乡（镇） 村 监护人姓名： 身份证号码： 联系电话： 手 机： 申 请 须 知 1、为更好地发挥社会组织在创新社会管理和构建社会主义和谐社会中的积极作用，服务困难家庭患病少儿的健康成长，浙江省必达爱心慈善基金会（以下简称“必达爱心慈善基金会”）开展的“必达爱心慈善基金会”医疗救助，切实帮助困难家庭患病少儿缓解就医方面的困难和问题。 “必达爱心慈善基金会”主要救助对象为浙江籍和在浙江连续务工2年以上18周岁以下，患有先天性心脏病的家庭经济困难青少年。 2、患病青少年和监护人须自愿填写本申请表，并提交患病青少年身份证明、监护人身份证、户口本（外来务工家庭需提供暂住证以及在浙江务工两年以上的证明材料）、浙江籍农业户口家庭需县级农办出具的低收入农户证明、浙江籍非农业户口家庭需所在乡镇级人民政府（街道办事处）出具的贫困证明（外来务工家庭由永久居住地（或暂住地）所在乡镇级人民政府（街道办事处）出具贫困证明）、参加新型农村合作医疗或医疗保险证明等材料复印件，所有材料均一式两份。浙江籍家庭和外来务工家庭可直接向浙江省必达爱心慈善基金会提出书面申请，并持本申请表到指定救助医院接受诊断检查，由救助医院专科主任签署诊断意见（加盖医院办公室公章）后，提交必达爱心慈善基金会审核。必达爱心慈善基金会审核通过后提供医疗资助。如患儿已在指定救助医院接受治疗，可持救助医院专科主任签署诊断意见（加盖医院办公室公章）后的申请表及上述的证明文件向必达爱心慈善基金会提出救助申请，必达爱心慈善基金会审核通过后提供医疗资助。 3、申请人及其监护人须保证所有申报资料的真实性和完整性。对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，将不予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款。 4、如因公益宣传需要，患病青少年家庭应配合做好相关采访工作，必达爱心慈善基金会有权使用其文字、照片和影像等资料。患病青少年家长在申请救助时需提供一张患儿近期的生活照片。 5、必达爱心慈善基金会救助款仅用于抵扣审核通过的患病青少年在指定医院接受“先天性心脏病”治疗的医疗费用，不得提现。若患病青少年在资助款拨付之前先行结账出院，视为自动放弃救助。 6、浙江省必达爱心慈善基金会是非公企社会救助资金的募集单位，在患病青少年和监护人充分了解医疗风险、医疗救助过程和自愿申请的基础上，根据有关单位的审核建议，终审并提供医疗资金救助，不承担任何因医疗发生的事故或其他纠纷的法律责任。 7、浙江省必达爱心慈善基金会地址：杭州市江干区天城路白云大厦B座12楼；邮编：310000；电话：0571-879 11055 转8166 0571联系人：董先生 8、申请救助患病青少年和监护人确认完全了解以上条款，并同意所有申报规定。 患病青少年签字： 监护人签字： 年 月 日 基本情况登记表 编号： 申请人家庭基本情况 所患病种 先天性心脏病 医疗费用预算 家庭可承 担费用 家庭年总收入 家庭人口 患病青少年 姓名 是否参加新型农村合作医疗/ □是 □否 户籍所在地(暂住地)单位审核 浙江籍家庭 县级农办（农业户口）或乡镇级人民政府（非农户口）贫困证明 负责人签字： （单位盖章）_________ 年 月 日 在浙江务工连续两年以上证明 工作单位负责人签字： 　　 （单位盖章）_________ 年 月 日 救助医院意见 医院名称 就诊科室 医院意见 专科主任（签字）： 　　 （单位盖章） 年 月 日 终审 必达爱心慈善基金会终审意见 经审核，决定资助 　　　　　　　　 （金额大写）。 经办人签字： 部门负责人签字____________ （单位盖章）