包裹性胸腔积液治疗进展.pptVIP

包裹性胸腔积液的治疗进展 湘雅二医院呼吸科 陈平 包裹性胸腔积液常见于感染性疾病,如脓胸,结核性胸膜炎 包裹性胸腔积液预防:关键在于早期胸液的充分引流 包裹性胸腔积液治疗进展:弹性导丝分割,支纤镜应用,胸腔内给药 既往治疗方法 进展一：胸膜腔内置管引流 进展二：弹性导丝分割 进展三：B超介导支纤镜应用 进展四：胸腔内给药 既往治疗方法 进展一：胸膜腔内置管引流 进展二：弹性导丝分割 进展三：B超介导支纤镜应用 进展四：胸腔内给药 谢谢！ * * 2009-11-26 正常情况下，胸液量约为0.3 ml/kg。它由胸腔尖顶区的壁层胸膜产生，主要通过胸腔最基底区的膈面和纵隔面壁层胸膜上的淋巴管微孔进行重吸收。保持动态平衡。 如动态平衡打破，则形 成胸腔积液 如胸水引流不充分：一方面，纤维蛋白对淋巴管外产生压迫，导致淋巴管微孔的重吸收减少。 另一方面，纤维蛋白沿着胸膜表 面沉积，形成纤维蛋白网的结构，使胸膜产生分隔，形成包裹性胸腔积液。 包裹性胸腔积液形成后胸水吸收困难,药物不易进入胸腔,影响肺功能。 包裹性胸腔积液形成与积液中纤维蛋白原含量有密切的关系 传统治疗渗出性胸腔积液的方法多为反复胸腔穿刺抽液治疗及胸腔内注射药物，同时予以全身药物治疗，虽然此方法见效较快，但存在较多的不足。多次抽液操作繁琐，除了增加患者痛苦及经济负担之外，更容易引起并发症；一次抽液过多或过快容易造成复张性肺水肿；如果抽液不及时或不彻底，易形成包裹性积液。 方法一：胸膜腔内置管引流 逯敏娟等在治疗结核性胸腔积液临床观察中发现经B超胸腔积液探测定位，通过胸腔内置引流管法将带有套针的硅胶管插入胸腔底部(经透视证实)，使其在胸膜腔保留3～5 cm，引流速度40～50 ml/min，经B超证实胸液已经充分引流，同时每天注入药物，嘱患者变换体位，使药物在胸腔内均匀分布并夹管，每12 h放液一次。通过这种方法可以减少反复抽液次数，而且能充分引流胸腔底部胸液，减少胸膜腔包裹及重度胸膜肥厚的发生。 胸膜腔内置管引流研究一 赵四清也用相似的方法，经皮穿刺中心静脉导管胸腔内置管引流，这种方法操作简单、快捷、安全，可控制引流速度和量，在治疗恶性胸腔积液时也不易出现种植转移及形成瘘道。 胸膜腔内置管引流研究二 国外近些年也出现了较多的研究资料显示，不论结核性、恶性或感染性，胸腔内置管引流对渗出性胸水治疗，预防包裹性胸腔积液的形成有较大的价值。 胸膜腔内置管引流研究三 3. 进展二：弹性导丝分割 1. 既往治疗方法 2. 进展一：胸膜腔内置管引流 4. 进展三：B超介导支纤镜应用 5. 进展四：胸腔内给药 方法二：弹性导丝分割 胸膜腔内一旦形成多个包裹小腔，相邻小腔内胸液互不流通，给抽水带来困难，要抽净胸水，必须解除黏连带。弹性导丝分割是用机械方法把胸膜腔内网络分隔黏连带绞开，破坏包裹形成的小房，使多个小腔变成大腔，而总的胸水量并不增多，有利于早期将胸水抽净。应用的弹性导丝是借用中心静脉导管引导穿刺通路，引导导管的弹性钢丝前端呈倒“U”字型，顺应性较好，不会损伤脏层胸膜组织。 弹性导丝分割应用特点 其应用特点为：①穿刺点应选择B超显示网络分隔 较多处；②导丝送到胸腔后要上下左右不同方向搓 动导丝，促使倒“U”字型导丝在胸腔内变动方向，绞断黏连带。 弹性导丝分割临床研究 陈瑛等的研究显示，用弹性导丝分割黏连带同时予以药物的治疗，可以使得抽液量和抽液次数少，胸水吸收时间缩短，住院费用低，减轻了患者由多次穿刺带来的痛苦，且操作技术简单，不良反应少，为治疗包裹性胸腔积液提供了一个方便易行的新方法。 4. 进展三：B超介导支纤镜应用 1. 既往治疗方法 2. 进展一：胸膜腔内置管引流 3. 进展二：弹性导丝分割 5. 进展四：胸腔内给药 方法三：B超介导纤维支气管镜的运用 左万里等通过术前B超定位，取积液最多部位作为纤维支气管镜进入处。通过纤维支气管镜观察胸腔，用活检钳分多次钳断、清除纤维条索，使多个小腔变成大腔，然后通过吸引孔吸引抽取胸腔积液，同时用B超观察胸腔积液清除情况，以调节纤维支气管镜方向，直至胸腔积液基本清除为止。之所以用纤维支气管镜是因为其管径较小，可弯曲，易改变方向，且同时能通过活检孔吸引胸腔积液。比硬式胸腔镜更容易操作。本法操作容易进行，熟悉纤维支气管镜操作者均可行本手术，且并发症少，较安全。 B超介导纤维支气管镜的临床研究 1. 既往治疗方法 2. 进展一：胸膜腔内置管引流 3. 进展二：弹性导丝分割 4. 进展三：B超介导支纤镜应用 5. 进展四：胸腔内给药 方法四：胸膜腔内给药 1.纤溶酶和纤溶酶原激活物 纤溶酶则是直接作用于纤维蛋白，使其降解，从而降低了胸腔积液的黏稠性，改善局部微循环或促进炎性渗出物的吸收。纤溶酶原激活物有链激酶和尿激酶，由于链激酶的抗原