儿童抽动障碍的诊治.ppt

儿童抽动障碍的诊断与治疗建议 海口市妇幼保健院 概念 抽动障碍（ｔｉｃ ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ，ＴＤ）是起病于儿童期，以抽动为主要临床表现的神经精神疾病引起。其发病是遗传、生物、心理和环境等因素相互作用的综合结果，确切病因和发病机制不清，中枢神经递质失衡，纹状体多巴胺活动过度或突触后多巴胺受体超敏感为其发病机制的关键环节。ＴＤ的发病近年有增多趋势，其临床表现多样，共患病复杂，诊断与治疗需要予以规范。 一、临床特征 １．一般特征：起病年龄２～２１岁，以５～１０岁最多见。病情通常在１０一１２岁最严重；男性明显多于女性，男女之比为３—５：１。 ２．抽动：为一种不自主、无目的、快速、刻板的肌肉收缩。抽动的表现复杂多样，分类有运动性抽动和发声性抽动。其中运动性抽动是指头面部、颈肩、躯干及四肢肌肉不自主、突发、快速收缩运动；发声性抽动实际上是口鼻、咽喉及呼吸肌群的收缩，通过鼻、口腔和咽喉的气流而发声。运动性抽动或发声性抽动可进一步分为简单和复杂两类，有时二者不易分清。与其他运动障碍不同，抽动是在运动功能正常的情况下发生，且非持久性存在。 ３．共患病：大约半数患儿共患一种或多种心理行为碍，包括注意缺陷多动障碍（ＡＤＨＤ）、学习困难、强迫障碍、睡眠障碍、情绪障碍、自伤行为、品行障碍、暴怒发作等。其中共患ＡＤＨＤ最常见，其次是强迫障碍。ＴＤ共患病的发生存在性别差异，通常ＡＤＨＤ、学习困难、品行障碍和暴怒发作的发生男性较多，而强迫障碍和自伤行为的发生则女多于男。共患病进一步增加了疾病的复杂性和严重性，影响患儿学习、社会适应能力、个性及心理品质的健康发展，给治疗和管理增添诸多困难。 二、诊断 １．诊断方法：尚乏特异性诊断指标。目前主要采用临床描述性诊断方法，依据患儿抽动症状及相关伴随精神行为表现进行诊断。因此，详细的病史询问是正确诊断的前提，而体格检查包括精神检查和必要的辅助检查也是必需的，检查目的主要在于排除其他疾病。脑电图、神经影像及实验室检查一般无特征性异常。少数患儿可有非特异性改变，如脑电图检查可发现少数患儿背景慢化或不对称等；头颅ｃＴ或ＭＲＩ检查显示少数患儿存在尾状核体积偏小、额叶及枕叶皮质稍薄、脑室轻度扩大、外侧裂加深等非特异性结构改变，检查目的主要是排除基底神经节等部位有无器质性病变，如肝豆状核变性（Ｗｉｌｓｏｎ病）及其他器质性锥体外系疾病。 ２．临床分型：根据临床特点和病程长短，本病可分为短暂性ＴＤ、慢性ＴＤ和Ｔｏｕｒｅｔｔｅ综合征（Ｔｏｕｒｅｔｔｅ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＴＳ）三种类型。短暂性ＴＤ是最多见的一种类型，病情最轻，表现为１种或多种运动性抽动和（或）发声性抽动，病程在１年之内。慢性ＴＤ是指仅表现有运动性抽动或发声性抽动（二者不兼有），病程在１年以上。ＴＳ又称多发性抽动症，是病情相对较重的一型，既表现有运动性抽动，又兼有发声性抽动，但二者不一定同时出现，病程在１年以上。过去常称的“抽动秽语综合征”这一病名欠妥，因为秽语的发生率不足三分之一，秽语并非诊断Ｔｓ的必备条件，又具有明显的贬义，现已被弃用。短暂性ＴＤ可向慢性ＴＤ转化，而慢性ＴＤ也可向Ｔｓ转化 多种器质性疾病也可引起ＴＤ，即继发性ＴＤ，临床应注意排除。继发性ＴＤ的原因很多，包括遗传因素（如唐氏综合征、脆性ｘ综合征、结节性硬化、神经棘红细胞增多症等）、感染因素（如链球菌感染、脑炎、神经梅毒、克一雅病等）、中毒因素（如一氧化碳、汞、蜂等中毒）、药物因素（如哌甲酯、匹莫林、安非他明、可卡因、卡马西平、苯巴比妥、苯妥因、拉莫三嗪等）及其他因素（如卒中、头部外伤、发育障碍、神经变性病等）。 ３．病情评估：根据病情严重程度，可分为轻度、中度及重度。轻度（轻症）是指抽动症状轻，不影响患儿生活、学习或社交活动等；中度是指抽动症状重，但对患儿生活、学习或社交活动等影响较小；重度（重症）是指抽动症状重，并明显影响患儿生活、学习或社交活动等。也可依据抽动严重程度量表进行客观、量化评定，如耶鲁综合抽动严重程度量表等。此外，ＴＤ伴发共患病越多，病情越严重。 ４．诊断标准：可依据《国际疾病分类》第１０版（ＩＣＤ一１０）］、《美国精神疾病诊断与统计手册》第４版修订本（ＤＳＭ—ＩＶ—ＴＲ）。和《中国精神障碍与诊断标准》第３版（ＣＣＭＤ．Ⅲ）。目前国内外多数学者倾向于采用ＤＳＭ一１Ｖ—ＴＲ中的诊断标准， （１）短暂性ＴＤ ①一种或多种运动性抽动和（或）发声性抽动；②抽动１ ｄ发作多次，几乎每天发作持续时间至少４周，但不超过１年；③既往无慢性ＴＤ或Ｔｓ病史；④１８岁以前起病；⑤ＴＤ症状不是直接由某些药物（如兴奋剂）或内科疾病（如亨廷顿舞蹈病或病毒感染后脑炎）所致。 （２）慢性ＴＤ ①一种或多种运动性抽动或发声性抽动，但在病程中不同时出现；②抽动每天发作多次，可每天发作或有间歇，但间歇期