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饱胃病人的麻醉处理 李辉 饱胃病人麻醉面临的危险及后果 呕吐 气道梗阻、窒息 反流、误吸 气道和肺部化学性灼伤导致支气管痉挛、肺水肿、肺不张、肺脓肿、ARDS等 急性肺部炎症反应 胃酸PH≦2.5时，吸入量25ml即可引起严重的肺组织损伤 胃酸刺激→支气管壁强烈痉挛，随即产生支气管上皮的急性炎症反应和支气管周围炎性浸润 胃酸进入肺泡→肺泡上皮细胞破坏、变性、血管通透性改变等→肺水肿、肺不张→严重低氧血症 继发细菌感染、肺脓肿 胃内容物误吸是麻醉期间最危险的并发症之一 禁食时间不足 胃内容物排空延迟 食管下端括约肌张力改变 胃排空速率的影响因素 影响因素 增快 减慢 生理因素 胃扩张 神经官能症 食物 胃酸 妊娠 病理因素 甲状腺功能亢进 焦虑 疼痛 休克 糖尿病 心绞痛 药物因素 甲氧氯普胺 新斯的明 尼古丁 阿片类药物 酒精 抗胆碱药 三环类抗抑郁药 防止胃食管反流的主要屏障—食管下端括约肌 反流的决定因素：食管下端括约肌张力和胃、食管间压力差 降低食管下端括约肌张力的自身因素 肥胖 妊娠 食管裂孔疝 胃食管反流病史 改变食管下端括约肌张力的药物因素 增 强 减 弱 甲氧氯普胺 阿托品 新斯的明 格隆溴铵 依酚氯铵 阿片类药物 琥珀酰胆碱 吸入麻醉药 硫喷妥钠 胃排空时间 正常人：4-6h 术前禁食 成人：麻醉前至少8h，最好12h开始禁食、禁饮； 小儿：术前2h禁清亮液体，术前4h禁母乳，术前6h禁配方饮食或软食，术前8h禁脂肪固体饮食 麻醉选择 局部麻醉、区域阻滞、椎管内麻醉 保持神志清醒和保护性反射 全麻 关键 — 气道管理 有效的吸引设施 预防措施 胃肠减压 刺激胃排空 应用H2受体拮抗剂和抗酸药，降低胃液酸度 5-HT3 受体拮抗剂 清醒插管 快速顺序诱导+Sellick手法 清醒插管 争议点： *局麻抑制咽反射→增加误吸机会 *局麻效果不佳→插管刺激引发呕吐 RSI RSI( rapid sequence induction)：快速序贯诱导 实施方法： ▲诱导前不给任何麻醉药 ▲高流量面罩吸氧：6-10L/min,持续5min以上 ▲给以快速起效的麻醉药，在意识消失后即可行气管插管 ▲同时辅以Sellick手法（压迫环状软骨） 关键词 预氧去氮 预氧的目的：去除肺功能残气量中的氮，增 加无呼吸病人氧的储备。 高流量半开放吸氧3-5min去氮可达到85% 切忌使用面罩加压给氧 快速诱导 在最短时间内建立气道保护 常用方法： 异丙酚+琥珀酰胆碱/罗库溴铵 相关药物 琥珀酰胆碱 起效快、作用迅速完善、时效短 1mg/kg 静注诱导，维持呼吸暂停4-5min，6-12min肌张力完全恢复 争议：增加胃内压 食管下端括约肌张力增加 罗库溴铵 1mg/kg 静注诱导 ，60-90秒即可插管，作用时效延长达75分钟 氯胺酮 “吞咽、呛咳和呕吐反射等仍然存在，但误吸仍有可能” ——《现代麻醉学》 七氟烷 吸入诱导，病人有较长一段时间非深度状态，容易误吸 术后处理 拔管指证： 神志完全清醒，定向力恢复，肌力、防御反射恢复 侧卧头低位 误吸后处理 避免气道梗阻窒息，减轻急性肺损伤 1.保持气道通畅 2.支气管冲洗：生理盐水5-10ml/次，反复冲洗 3.纠正低氧血症：PEEP(5-10cmH2O),或CPAP 4.激素 5.支持疗法：保