医保支付制度改革及其支撑条件.ppt

第三：结算办法 定义 医疗保险基金和参保病人，在医疗服务提供者提供服务后，依据预算办法、付费方式和付费标准，向医药服务提供者拨付资金的办法 内容 事前或事后拨付 周转金？ 结算周期 及时结算 按月结算 检查后结算 年度考核后结算 监督检查和争议处理 要点 正常的交易心理：出钱的越晚付钱越好，收钱的越早拿到钱越好 店大欺客的做法：所谓预付制（包括周转金）、总额预付制，是医疗机构向病人先收押金再看病的变种，只不过是原来向病人收，现在找保险要 复合结算办法：固定的结算周期，不定期的检查后结算，年度考核后的尾款结算 （二）协商谈判 协商谈判贯穿于支付的全过程，无论是确定预算、采用哪种付费方式、确定各种付费方式的费用标准、以及结算的具体办法，都应当协商 医疗服务需方谈判的主体不是病人，而是医疗保险机构。医药服务供方的谈判主体是多元的 协商谈判的双方都应当具有独立的法人地位 四、支付制度与技术支撑条件 （一）基础技术标准 全国统一的医疗保险术语标准 全国统一的医药服务分类及代码标准 社会保险药品分类与代码行业标准 社会保险医疗服务项目分类及代码标准 疾病诊断和手术分类代码（ICD-10\ICD-9的手术分类代码） 参用的医疗服务技术规范 出入院标准 临床路径 （二）基础数据库 医疗机构数据库 医师数据库 药品数据库 医疗服务项目数据库 医用材料数据库 特殊病种参保人员数据库 ------- （三）基本分析技术 常规统计及运行分析 医疗服务利用分析 药品和医用材料使用监测分析 不同付费方式的医药服务监测分析 医药技术利用事前审核分析 （四）总额控制的测算技术 2:本地医疗机构基金支出总额测算 3:对单个医疗机构控制总额的测算 说明 （五）不同付费方式的技术要点 按项目付费 医疗保险支付管理的基础方式 重点是对项目的经济性评价，促进临床选择成本效益好的药品和医疗技术的使用，防止滥用 改革的方向是用医保与医药服务提供者通过谈判确定项目方式和价格，取代目前由价格部门一家定价的方式 按病种付费 适用于技术成熟的病种 一个病种一个价格，与所谓的“实际费用”无关 具体到单个患者，在基准病种价格的基础上，考虑年龄、并发症等因素，可以加价，与医疗机构级别、医生级别和使用什么技术无关 第一次确定病种基准价，可以按前三年医疗费用的均值测算，基准价的调整应与当地物价指数挂钩，而不是与所谓的“实际费用”挂钩 要制定病种临床路径 监控医院个项目的成本，而不是项目的收费标准 控制出入院标准，防止分解住院 按人头付费 英国等实行NHS制度模式的国家，对全科医生技术劳务的付费方式，不包含药品费用 按全科医生管理的参保人数确定，按月支付给医生后，参保人看病付一个定额费用后，不再付医疗费（不含药品费） 我们目前还没有实施这种付费方式的制度和体制基础 实行社会医疗保险制度的国家都没有搞按人头付费 按床日付费 适应治疗时间长、治疗方法变化不大的患者，如部分精神病患者、以护理为主的患者 日均费用按这类患者前几年的医疗费用测算（药品费用可以包含其中），之后按物价指数调整 主要监控出入院标准，防止估计延长住院时间 （六）对医疗机构相应的技术要求 医疗机构的财务会计制度 收付实现制到权责发生制 医疗机构的收费记帐办法 按收费项目记账到对应付费方式记账 医疗机构的成本核算办法 院、科两级延伸到单个病人成本核算 医疗机构的信息系统 全面、标准化的服务内容、收费和成本信息 谢谢大家！ * * China Health Insurance Research Association 医疗保险支付制度改革及其技术支撑条件 熊先军 主要内容 支付制度是调节医疗保险基金收支平衡可控因素的重要手段 基金收入的影响因素 全民参保后，扩面作为基金增长的因素已经不存在 影响基金收入的主要因素为：工资（居民收入）以及财政补助 工资和财政补助的增长受经济发展的影响 基金支出的影响因素 不可控因素：人口老龄化、医药科技进步、CPI 可控因素：服务行为、保障水平 人口老龄化、医药科技进步、CPI以及保障水平等因素均是医疗保险不可调节的，呈刚性增长的 可调节的只有医疗服务行为 医疗保险调控医疗服务行为的左右作用的手段是支付制度 老龄化 医药科 技进步 CPI 保障水平 支付制度 居民收入 财政补助 基金收入 基金支出 一、支付制度的基础理论 支付制度就是买卖制度 医疗保险支付制度的实质就是保证医药服务需方（医疗保险和病人）与医药服务供方（医疗机构、医生、医药企业）就买卖医药服务（医疗技术劳务服务、医药产品）达成公平交易的政策规定和管理办法 服务 付费 买 卖 医疗保险买卖的特点：服务和支付分离 支付制度的发展 计划经济的报销制 医疗保险与医疗供方不存在买卖关系 职工与医疗供方直接形成买卖关系 服务 付费 买