抗结核二线用药申请流程一般医院.DOCVIP

衛生福利部疾病管制署抗結核免費用藥申請單 請印雙面(正面) 102年11月 申請醫院：成大醫院 申請醫師簽章： 醫院聯絡人： 盧中蘭 聯絡電話：2353535#2646 傳真：2756680 醫院地址：台南市北區勝利路138號 申請日期： 開始使用免費藥日期： （加入DOTS 有□ 無□） 個案姓名： 出生年月日 身分證字號： 體重： kg （健保 有□ 無□） 個案管理單位： 藥品名稱 單位 次劑量 用法 天數 總量 Prothionamide 250mg 錠 PAS Calcium Granules 5g 包 Levofloxacin 500mg/100mg(請圈選) 錠 Moxifloxacin 400mg 錠 Cycloserine 250mg 膠囊 Kanamycin 1gm（KM） 瓶 Streptomycin 1gm（SM） 瓶 Amikacin 250mg 瓶 Rifabutin150mg 膠囊 申請免費藥理由： □多重抗藥性（Isoniazid+Rifampin）□非多重抗藥性但有其他抗藥 □藥物副作用/□1皮膚過敏 □2肝功能不佳 □3其他 □HIV(+)病人合併TB且使用抗蛋白酶抑制劑或非核苷反錄酶抑制劑需使用Rifabutin □施打卡介苗產生不良反應 □其他 □初次申請免費藥（以30天為上限） □再次申請免費藥（第 次申請） 1.情況已穩定，欲申請藥量共 天（以60天為上限），請至少每個月為病人看診一次。 2.經審查醫師建議後再次提出申請□是□否 自主檢核是否依照申請方式檢附所需申請文件(請確實勾選並核對)： 初次申請：□詳附醫院病歷摘要(內容須註明□個案用藥史□驗痰結果□藥物感受性試驗結果（註明檢查醫院）□有無其他病史□生化檢驗□CXR)。 再次申請(由同一醫師審核)：□詳述個案服藥情形□生化檢驗□治療後驗痰結果□每月檢附治療卡。 Rifabutin申請原因若為1.Rifampin抗藥：□檢附Rifabutin有效之藥物感受性試驗結果。 2.Rifampin造成之嚴重副作用：□檢附副作用情況及rechallenge情形之病歷。經過藥物漸進式給藥試驗(rechallenge)仍無效才能選用Rifabutin，(rechallenge流程請參考診治指引p64-p65) 如為副作用且無抗藥性結核病人需使用Quinolone類藥品，必須申請Levofloxacin。 審核建議： □同意，依原申請資料給藥。 □同意申請，但建議修改藥物種類、劑量或治療時間如下： □不同意給藥，詳細說明： 區管制中心傳真： 聯絡電話： 免費藥建議劑量及用法 藥品 每日劑量 (最大劑量) 劑量(50公斤以下) (50公斤以上) 包裝 Prothionamide 250mg 15-20 mg/kg (1 gm) 1#(bid) 1#(tid) 60-90# 1000#/瓶 Levofloxacin 500mg 7.5-10mg/Kg (500~1000 mg) 1#(qd) 1.5#(qd)500-1000 30-45# 100#/盒 Moxifloxacin 400mg 1#(qd) 1#(qd) 30# 5#/盒 Streptomycin 1gm(im) 15-20 mg/kg (1 gm) 10瓶/盒 Kanamycin 1gm(im) 15-20 mg/kg (1 gm) 10瓶/盒 Cycloserine 250mg 10-15 mg/kg (1 gm) 1#(bid)或1#(tid) 1#(bid)或1#(tid) 60-90# 500#/瓶 Amikacingm 15-20 mg/kg (1 gm) 25瓶/盒 Rifabutin 150mg HIV(-) 30#/盒 300 mg#(qd) 2#(qd) 60# HIV(+) 1#(qod)-3#(qd)，視合併使用抗愛滋病毒藥物而定，詳如註二。 15#-90# 註一：SM、KM用5㏄空針抽3.4㏄ water打進vial搖勻 抽3㏄=0.75gm 抽2㏄=0.5gm 註二：Rifabutin與抗愛滋病毒藥物組合的使用建議請參考疾管署結核病診治指引第九章表9-2 皮疹反應的處理方法 藥物性肝炎小量