2015年急性肺栓塞诊断与治疗指南.pptVIP

实验室检查 肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病等均可造成局部血流通气失调，因此单凭此项检查可能造成误诊。此检查可同时行双下肢静脉显像，与胸部X线平片、肺动脉CT造影相结合，可大大提高诊断的特异度和敏感度。 实验室检查 磁共振肺动脉造影(MRPA)：在单次屏气下(20秒内)完成MRPA扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及PTE所致的低灌注区。该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均高，适用于碘造影剂过敏者。 实验室检查 肺动脉造影 诊断肺栓塞的“金标准”，其敏感性为98%，特异性为95%～98% 直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断 间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟 在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证，应果断进行造影检查。 实验室检查 下肢深静脉检查 90%PTE患者栓子来源于下肢DVT，70%PTE患者合并DVT。由于PTE和DVT关系密切，且下肢静脉超声操作简便易行，因此下肢静脉超声在PTE诊断中的价值应引起临床医师的重视。对怀疑PTE患者应检测有无下肢DVT形成。 实验室检查 可疑患者推荐行加压静脉超声成像(CUS)检查，即通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉血栓形成，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象。CUS诊断近端血栓的敏感性为90%，特异性为95%。 APE诊疗流程 三步走 1.临床可能性评估 2.初始危险分层 3.逐级选择检查手段 临床可能性评估 Wells评分 Wells 原始版 简化版 既往PE或DVT病史PE或DVT病史 1.5 1 心率≥100bpm100bpm 1.5 1 过去4周内有手术或制动史4周内有手术或制动史 1.5 1 咯血 1 1 肿瘤活动期 1 1 DVT临床表现临床表现 3 1 其他鉴别诊断的可能性低于PEPE 3 1 临床概率 三分类法（简化版不推荐三分类法） 低 0-1 中 2-6 高 ≥7 两分类法 PE可能性小可能性小 0-4 0-1 PE可能可能 ≥5 ≥2 临床可能性评估 Geneva评分 Geneva 原始版 简化版 既往PE或DVT病史PE或DVT病史 3 1 心率75-94bpm≥95bpm95bpm 35 12 过去1个月内手术史或骨折史1个月内手术史或骨折史 2 1 咯血 2 1 肿瘤活动期 2 1 单侧下肢痛 3 1 下肢深静脉触痛和单侧肿胀 4 1 年龄65岁65岁 1 1 临床概率 三分类法 低 0-3 0-1 中 4-10 2-4 高 ≥1111 ≥55 两分类法 PE可能性小可能性小 0-5 0-2 PE可能可能 ≥66 ≥33 初始危险分层 PE=肺栓塞 a.排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压90mmHg，或收缩压下降≥ 40mmHg并持续15分钟以上 b.基于住院或30天死亡率 初始危险分层 可疑高危PE患者诊断流程图 初始危险分层 可疑非高危PE患者诊断流程图 急性肺栓塞治疗 急性肺栓塞需根据病情严重程度制定相应的治疗方案，因此必须迅速准确地对患者进行危险度分层，为制定相应的治疗策略提供重要依据。 危险度分层主要根据临床表现、右室功能不全征象、心脏血清标记物(脑钠肽、N末端脑钠肽前体、肌钙蛋白)进行评价。 急性肺栓塞治疗 肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本sPESI 注：PESI分级方法： ≤65分为I级，66-85分为Ⅱ级，86-105分为Ⅲ级，106-125分为IV级，125分为V级。 急性肺栓塞治疗 基于危险度分层的急性PE治疗策略 PE的诊断策略 高危、非高危PE患者诊断策略不同，因此，患者就诊时必须加以鉴别； 肺动脉造影一直被作为诊断方法，但有创，费用高，而且有时难以开展； 目前诊断主要依靠无创性影像学方法，综合利用血浆D-二聚体测定，下肢CUS，肺通气/灌注显像，增强CT，结合临床PE可能性进行综合评定。 PE治疗 一般处理 呼吸循环支持治疗 容栓治疗 抗凝治疗 肺动脉血栓摘除术 经静脉导管破碎和抽吸血栓 静脉滤器 仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者 PE治疗：一般处理 重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化 防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力 适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状 胸痛者予以止痛 PE治疗：呼吸循环支持治疗 呼吸支持 经鼻导管或面罩吸氧 严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰 避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血 PE治疗：呼吸循环支持治疗 循环