第三十章胃十二指肠外科疾病.pptVIP

急性穿孔的诊断、治疗、手术指征 1.诊断 　　A.病史：较长的溃疡病史，近期加重，发作前有暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度劳累等诱因。 　　B.主要症状：突然发生剧烈腹痛,呈刀割样，从上腹部开始，很快扩散到全腹；与原有的症状不同使患者非常清楚地记得此次发病的明确时间；伴恶心、呕吐。 　　C.体格检查：腹肌紧张，呈“板状腹”，全腹有压痛和反跳痛，肠鸣音消失，肝浊音界缩小或消失。 　　D.辅助检查——立位X线检查：膈下游离气体；腹腔穿刺：穿出气体或食物残渣。 　　此外，还有发热、脉率增速、白 细胞计数增高等。 治疗及手术指征 适应证 具体治疗 （1）非手术治疗 症状轻、一般情况较好的单纯性空腹、较小穿孔 胃肠减压和禁食为主，配合输液和抗感染 （2）手术治疗 A.饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔 B.伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者 C.非手术治疗6～8小时后，症状、体征不见好转，或反而加重者，应及早进行手术治疗 A.单纯穿孔缝合术 B.彻底的溃疡手术治疗 大出血的诊断、手术指征 1.诊断——根据典型症状体征： 　　急性大呕血或黑便，但多数患者仅有柏油样黑便；呕血前患者常有恶心，便血前突感有便意，便血时患者感到乏力、身软、双眼发黑、心慌，甚至在排便时或排便后发生晕厥。 　　①短期内＞400ml——面色苍白、口渴、脉搏快速有力等循环代偿现象； 　　②＞800ml——明显休克现象。血红蛋白值、红细胞计数和红细胞比容均进行性下降。 2.手术指征 （1）出血甚剧，短期内即出现休克。 （2）经短期（6～8小时）输血（600～900ml）后,血压、脉搏及一般情况仍未好转；或虽一度好转，但停止输血或输血速度减慢后，症状又迅速恶化；或在24小时内需要输血量超过1000ml才能维持血压和红细胞比容。 （3）不久前曾发生过类似大出血。 （4）正在进行药物治疗的患者。 （5）年龄＞60岁,或伴有动脉硬化症。 （6）同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔者。 怎么记？ 消化性溃疡大出血手术指征记忆简化版 　　①内科无效 　　②重症 　　③复发 　　④并发症 　　⑤＞60岁,或伴有动脉硬化症 　　⑥难以纠正的休克 　　注意！ 　　消化性溃疡合并上消化道大出血首选内科治疗，而非手术（详见“消化道大出血”）。 瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断、治疗 1.临床表现 　　①突出症状：呕吐。常定时发生在下午或晚间，呕吐量大（1000～2000ml），多为宿食，不含胆汁，呕吐后自觉胃部舒适。　　 　　②查体：上腹部膨隆，有时有胃蠕动波，可闻“振水音”，梗阻严重者可出现脱水征及严重营养不良、低血钾、低氯碱中毒。 　　③辅助检查：X线钡餐——24小时后仍有钡剂存留。内镜——可见到梗阻部位，严重时内镜不能通过。 2.诊断 ①长期溃疡病史 ②典型胃潴留呕吐症状 ③X线钡餐 治疗——手术的绝对适应证 目的：解除梗阻。 　　A.胃酸高、溃疡疼痛较剧烈的年轻患者——迷走神经切断+胃窦切除术，或胃大部切除术； 　　B.胃酸低、全身情况差的老年患者——胃空肠吻合术（姑息）。 1.消化性溃疡最主要的症状是 A.嗳气反酸 　　B.恶心呕吐 　　C.节律性上腹痛 　　D.无规律性上腹痛 　　E.粪便黑色 2.诊断消化性溃疡并发幽门梗阻最有价值的临床表现是 A.进餐后上腹部饱胀不适 　　B.呕吐物量大 　　C.呕吐物内含大量宿食 　　D.呕吐物内无胆汁 　　E.呕吐后症状可暂时缓解 　3.上消化道出血最常见的原因是 A.胃癌 　　B.消化性溃疡 　　C.胃黏膜脱垂 　　D.急性糜烂出血性胃炎 　　E.肝硬化食管胃底静脉曲张 4.男性，23岁，上腹痛2年，常空腹及夜间发生，进食后可缓解。半小时前餐后突感上腹部持续性剧痛。查体：腹式呼吸消失，上腹肌紧张，有压痛反跳痛，肝浊音界消失，肠鸣音消失。考虑最可能的诊断是 A.急性肠梗阻 　　B.急性胆囊炎 　　C.急性胰腺炎 　　D.十二指肠溃疡穿孔 　　E.胃溃疡穿孔 　5.女性，45岁，反复上腹痛20年，近1周出现频繁呕吐，呕吐量大，呕吐物为宿食，不含胆汁。查体：可见胃型，振水音阳性。最可能的诊断是 A.十二指肠憩室 　　B.幽门梗阻 　　C.十二指肠梗阻 　　D.小肠梗阻 　　E.食管裂孔疝 第三十章 胃、十二指肠溃疡的外科治疗 一、目的 1．了解胃、十二指肠的解剖生理。 2．熟悉胃、十二指肠溃疡的手术适应征。 3．掌握胃、十二指肠溃疡急性穿孔的临床表现、诊治原则，熟悉急性大出血、瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断和治疗原则。 4．了解手术方式和手术后并发症。 5．了解胃癌的病因、病理。 6．熟悉胃癌的临床表现、诊断(特别是早期诊断)、鉴别诊断和治疗原则。 顺序调整