2018年常用的护理诊断.docVIP

常用的护理诊断 　　常用护理诊断及措施 (一) 营养失调:高于机体需要量 　　【预期目标】 　　1、 病人能叙述减轻体重的主要措施。 　　2、 病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的。 、 病人能认识到体重过重的危险。 3 　　4、 病人开始执行锻炼计划。 　　5、 病人体重有下降趋势。 　　【护理措施】 　　1、 与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因。 2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很 　　大危害。 　　3、 与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周 　　内每天的食谱。 　　4、 指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如:限定地点，餐前喝水，制定容 　　量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。 5、 鼓励病人实施减轻体重的行为。 　　　　(二) 营养失调:低于机体需要量 　　【预期目标】 　　1、 病人能描述已知的病因 　　2、 病人能叙述保持/增加体重的主要措施 　　3、 病人能叙述保持/增加体重的有利性 　　4、 病人接受所规定的饮食 　　5、 病人体重增加________kg 　　【护理措施】 　　1、 监测并记录病人的进食量 　　2、 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 　　3、 和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划 4、 根据病人的病因制定相应的护理措施 　　5、 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 6、 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件;提供良好的就餐环境 　　　　有感染的危险 (三) 　　【诊断依据】 　　主要依据: 　　* 有利于感染的情况存在，并有明确的原因 　　* 有促成因素和危险因素存在 　　[危险因素] 　　* 第一道防线不完善:如皮肤破损、组织损伤、体液失衡、纤毛的作用降低、分泌物pH值 　　变化、肠蠕动变化。 　　* 第二道防线不完善:如粒细胞减少、血红蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或获得性免疫异 　　常等。 　　【预期目标】 　　1、 病人住院期间无感染的症状和体征，表现为生命体征正常，伤口、切口和引流周围无感 　　染表现。 　　2、 病人能描述可能会增加感染的危险因素。 　　3、 病人表示愿意改变生活方式以减少感染的机会。 　　4、 病人能保持良好的生活卫生习惯。 　　【护理措施】 　　1、 确定潜在感染的部位。 　　2、 监测病人受感染的症状、体征。 　　3、 监测病人化验结果。 　　4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。 　　5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。 　　6、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。 　　7、 指导并监督搞好个人卫生;对病人进行保护性隔离的各项措施;加强各种管道护理，仔 　　细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质。 8、 各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。 　　9、 给病人供给足够的营养、水分和维生素。 　　10、 根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。 11、 观察病人生命体征及有无感染的临床表现(如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等) 　　12、 对新生儿监测感染征象，给予脐带护理并观察。 　　13、 对孕产妇解释孕期易于感染和预防产后感染的症状，识别产后危险因素(如贫血、营 　　养不良等)。 　　　　(四) 有体温改变的危险/体温过高/体温过低/ 　　【诊断依据】 　　有危险因素存在:年龄过大或过小，体重过重或过轻，暴露在冷或凉或暖和热的环境中， 　　各种原因引起脱水，活动过多或过少，药物引起血管收缩或血管扩张，新陈代谢率的变化， 　　脑部疾患，有感染存在 　　【预期目标】 　　使病人的体温维持在正常范围内。 　　【护理措施】 　　1、 监测体温变化。 　　2、 保持环境温度稳定。 　　3、 评估病人体温过高/体温过低的早期症状和体征。 　　4、 指导病人/家属识别并及时报告体温异常的早期症状和体征。 5、 评估可能改变体温的家庭环境因素。 　　6、 指导病人/家属把 体温波动范围降到最低的方法。 　　体温过低 体温过高 　　穿上合适的衣服 调整衣服 　　保持适当的营养 肥胖者减肥 　　保持环境温度稳定 保持环境温度稳定 　　增加活动量 热天限制活动量 　　在温暖的环境洗澡 采用物理降温 　　炎热夏季调节室内温度 　　7、 对出院病人/家属提供出院指导。 　　(五)排便型态紊乱/便秘 　　【诊断依据】 　　* 干、硬的粪便 　　* 排便次数少于每