高血压合理用药.pptVIP

血压达标的要求和时间 对血压达标的要求：平稳达标、长期达标。 经过4～12周的治疗使血压达标 避免血压下降速度太快以及降得过低。 ?-受体拮抗剂 α肾上腺素受体拮抗剂 直接血管扩张药 复方制剂 钙通道拮抗药的临床药物分类 第一代CCB——地尔硫卓 地尔硫卓口服能几乎完全吸收，但在随后肝脏首关效应代谢，生物利用度仅剩40%，代谢产物活性仅为原有活性的25%-50%。很多药物也经该代谢途径，与地尔硫卓代谢相互影响。地尔硫卓与蛋白质结合率高，在体内分布广。最后经肾脏排泄35%，其余经粪便排泄。代谢清除率在老人和肝功能不全患者减慢，但不受肾脏影响。新剂型包括缓释胶囊（SR）、控释胶囊（CD）以及基质控释胶囊，常用剂量60-120mg3次/d或4次/d，服后4-6小时达峰值，平均半衰期为10小时 第一代CCB——维拉帕米 第一代CCB——硝苯地平 硝苯地平是二氢吡啶类CCB的原型药，能减少外周阻力而不影响房室传导、窦房结恢复时间或窦性心律。硝苯地平的平片剂型可扩张血管，反射性提高交感活性，促使心排血量和心率的轻度升高。总的来说硝苯地平可在良好的耐受下适度降压，但其在部分老年人中可使心肌梗死、脑卒中、死亡的风险升高3倍。因此，硝苯地平仅适用于短期应用，且不宜用于急性冠脉综合征（ACS）患者。另外，嚼服或者舌下含服并不能带来临床获益。 冠状动脉痉挛是指心外膜下冠状动脉发生的一过性收缩，引起血管部分或完全闭塞。临床上，可见于变异型心绞痛，混合型心绞痛，猝死等 急性冠脉综合征（ACS）是供应心脏血液的主干道，当冠状动脉内的动脉粥样斑块破裂、糜烂引起血栓形成时，就可能导致的心脏急性缺血，从而引发一系列严重的、不断进展的疾病和症状，包括不稳定性心绞痛（UA）、心肌梗死（AMI）和心脏猝死，这组症状被称为急性冠状动脉综合征。 第二代CCB——非洛地平 非洛地平属二氢吡啶类药物，口服后经胃肠道几乎完全吸收，经肝首关效应后生物利用度仅剩18%左右，但同时服用葡萄汁或大餐时可提高50%。在肝脏代谢为无活性产物由尿排出。非洛地平缓释片半衰期是11-16小时，并呈三项。临床上在4周内出现药物峰效应，一般在2周左右调整剂量。非洛地平对于血管平滑肌的亲和力高于心肌，有助于减少外周血管阻力。 第三代CCB——氨氯地平 第三代CCB自身半衰期长，不需要使用特殊的药物释放剂型。作用更持久，且谷峰波动更小，还能改善依从性。氨氯地平无肝脏首关效应，其生物利用度到达88%。口服6小时达到血药浓度峰值，并在第七日实现最大效应。药物剂量与血药浓度呈线性关系，且不受患者年龄影响。在肝脏代谢为无活性产物，清除半衰期是30-50小时。氨氯地平还能结合非二氢吡啶类钙通道，扩张外周动脉而不引起代偿性交感活性升高。 临床效应CCB CCB的血流动力学研究 CCB最主要的血流动力学影响是扩张血管。同时选择性扩张动脉而不影响静脉，较少引起体位性低血压，但仍有引起外周水肿的情况。长期应用可降低总外周血管阻力和局部血管阻力。二氢吡啶类药物（尤其是氨氯地平和非洛地平）较少减低心排血量，相对较安全。它们都能不同程度上扩张冠状动脉，改善心脏灌注。因为他们能扩张冠状动脉和减轻后负荷，且临床不引起负性肌力作用，有助于治疗高血压所致的舒张性心力衰竭。 CCB药物对于肾脏的影响 CCB有利于治疗高血压伴肾脏病的患者。CCB直接抑制远端肾小管钠通道的重吸收作用，并且增强心房利钠肽效应。CCB能扩张入球小动脉，增加肾小球灌注率（GFR）；但长期治疗时不影响GFR。当CCB联合RAS阻断药时，能更好地降压，延缓慢性肾病的进展；为联合RAS阻断药时，CCB虽能提高肾小球灌注率，却没有上述的肾脏保护作用 非二氢吡啶类药物（地尔硫卓和维拉帕米）作为单药治疗时可减少蛋白尿 CCB药物对于治疗的影响 所有CCB都能有效的降低收缩压和舒张压，初始CCB治疗者应适时考虑联合治疗，并选用长效降压药，有助于平稳降压和提高依从性。 长效CCB能减少心肌耗氧量，改善心肌灌注，维持收缩力并减少室性心律失常。CCB还能减少冠心病患者的心绞痛（尤其变异型心绞痛），减轻心肌肥厚所致的梗阻等心血管事件。短期应用CCB能改善舒张功能；长期应用，CCB能更好地逆转左心室肥厚（LVH）。高血压早期的起始治疗启用CCB时能改善小动脉的阻力，修复内皮功能不全，从而防止高血压的进展 地尔硫卓和维拉帕米被证实有利于心肌梗死后的二级预防。 变异型心绞痛或舒张性心力衰竭的患者突然停用非二氢吡啶类药物能诱发心绞痛发作。 β受体拮抗药不能耐受者，如伴有外周血管疾病或支气管痉挛（如哮喘），CCB时重要的替代用药。CCB逆转血管粥样硬化斑块，对于代谢综合征或糖尿病的高危患者尤为重要。 CCB药物相互作用 维拉帕米/地尔硫卓+地高辛：可提高地高辛浓度 二氢吡啶类