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变异型心绞痛病例分享 潜江市中心医院心内科 辜强 病 史 患者，男性，50岁 因“胸闷,胸痛1小时余”于2017.5.18 06:25入院 入院前1小时突发胸闷,胸痛,位于胸骨中下段,伴左上肢麻木感,就诊我院急诊,行心电图提示急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死,予硝酸甘油片含服后胸痛症状缓解,急诊以“急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死”收入院 精神一般、食欲差，大小便正常，体力下降 既往史 既往有胃炎病史 有37年吸烟史,平均40支/日 有37年饮酒史,以白酒为主,平均2两/日 否认药物、食物过敏史 无手术及外伤史 体格检查 T36.5℃，P60次/分，R20次/分，BP130/90mmHg 急性病容 心肺腹查体未见异常 急诊辅助检查 入院初步诊断 急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死 胃炎 入院辅助检查 入院辅助检查 入院辅助检查 入院实验室检查 血常规 未见异常 肝肾功能血脂 未见异常 电解质 K 3.47mmol/L,补钾后复查K 4.14mmol/L 心肌酶 多次检查均正常 甲状腺功能 正常 凝血功能 正常 血淀粉酶 正常 入院辅助检查 入院诊断 变异型心绞痛 冠状动脉粥样硬化性心脏病 慢性胃炎 治疗经过 抗栓:拜阿司匹林,氯吡格雷,低分子肝素 调脂稳定斑块:阿托伐他汀 扩冠.改善冠脉痉挛:硝酸甘油,地尔硫卓 抑制心室肌重构:依那普利 护胃:泮托拉唑 镇痛:吗啡 2017.5.26冠脉造影结果 冠脉造影结果 冠脉造影结果 冠脉造影结果 讨论 冠脉痉挛是由于心外膜冠脉突然剧烈收缩导致血管完全或几乎完全闭塞的一种现象，其引起的心绞痛被定义为变异型心绞痛。变异型心绞痛在胸痛病因中并不常见，其心电图特征性表现为短暂性 ST 段抬高。典型变异型心绞痛往往发生于静息状态下，或许清晨更为常见，冠脉造影表现为无血流受限性狭窄。但是，存在冠脉疾病的患者也可以出现冠脉痉挛。 讨论 目前对于冠脉痉挛的病理生理机制尚未完全清楚，其可能机制包括内皮功能障碍和血管平滑肌高反应性等。吸烟、一氧化氮合酶异常和基因多态性均可能与冠脉痉挛相关，患者往往较年轻，且无常见心血管危险因素（吸烟除外）. 吸烟不仅产生大量氧自由基灭活一氧化氮或直接损伤内皮细胞，还促发氧化应激刺激各种细胞的炎症反应从而引起冠状动脉痉挛. 讨论 当 12 导联心电图或 24 小时动态心电图监测发现与胸痛一致的短暂性 ST 段抬高，并且冠脉造影未见血流受限性狭窄或存在冠脉痉挛时，提示变异型心绞痛诊断。 对于存在冠脉痉挛症状并且不存在明显造影狭窄的患者，可以考虑使用乙酰胆碱或麦角新碱激发. 2008年日本冠脉痉挛性心绞痛诊疗指南指出过度换气试验可用于诊断病情平稳、心绞痛发作频率低的可疑病例（Ⅱ a），药物激发试验仅限于症状疑似冠脉痉挛且无创检查无法确诊的患者. 讨论 一般而言，冠脉痉挛患者药物治疗效果良好，5 年预后理想。至少在短期内，戒烟明确可减少心绞痛发作，必须向患者强调戒烟的重要性。钙离子拮抗剂通常作为一线治疗药物，剂量往往达到最大耐受剂量，如症状持续，考虑加用硝酸酯类药物或换用另外一种类型钙离子拮抗剂。 总结 1. 斑块破裂并非 ST 段抬高的唯一病因； 2. 变异型心绞痛诊断提示包括急性非劳力性胸痛，心电图表现为 ST 段抬高，冠脉造影可见弥漫性或局部冠脉痉挛，且不存在血流受限性狭窄； 3. 冠脉痉挛治疗基础为钙离子拮抗剂和长效硝酸酯类，同时调整危险因素。 谢谢! CAU29 * CRA29 * CRA29+RAO28 * LAO45 * CAU29 * CRA29 * CRA29+RAO28 * LAO45 *