社区获得性肺炎诊断治疗指南.pptVIP

本指南对CAP经验性抗感染治疗的推荐意见 1首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，以改善疗效,降低病死率，缩短住院时间。但需要注意的是,正确诊断是前提,不能为了追求“早”而忽略必要的鉴别诊断(ⅡB) 2对于门诊轻症CAP患者,尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。建议口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸治疗(IB);青年无基础疾病患者或考虑支原体，衣原体感染患者可口服多西环素/米诺环素(ⅢB);我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高,在耐药率较低地区可用于经验性抗感染治疗(ⅡB);呼吸喹诺酮类可用于上述药物耐药率较高地区或药物过敏/不耐受患者的替代治疗(ⅡB) 3对于需要住院的CAP患者,推荐单用β一内酰胺类或联合多西环素、米诺环素/大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类(ⅡB)，但与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，且不需要皮试。 第四部分：CAP抗感染治疗 本指南对CAP经验性抗感染治疗的推荐意见 4对于需要入住ICU的无基础病青壮年罹患重症CAP患者,推荐青霉素类/酶抑制剂复合物代头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，而老年人或有基础病患者推荐联合用药(ⅡB) 5，对有误吸风险的CAP患者应优先选择氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类等有抗厌氧菌活.生的药物,或联合应用甲硝唑，克林霉素等(ⅡA) 6.年龄≥65岁或有基础疾病(如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)的住院CAP患者,要考虑肠杆菌科细菌感染的可能。此类患者应进一步评估产ESBL(超广谱B一内酰胺酶)菌感染风险(有产ESBL菌定植或感染史、曾使用三代头孢菌素、有反复或长期住院史、留置植入物以及肾脏替代治疗等)，高风险患者经验性治疗可选择头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等(ⅢB) 第四部分：CAP抗感染治疗 本指南对CAP经验性抗感染治疗的推荐意见 7 在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的CAP患者,推荐常规进行流感病毒抗原或者核酸检查,并应积极应用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗不必等待流感病原检查结果,即使发病时间超过48h也推荐应用(IA)。流感流行季节需注意流感继发细菌感染的可能,其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌较为常见(ⅡA) 8.抗感染治疗一般可于热退2~3d且主要呼吸道症状明显改善后停药，但疗程应视病情严重程度缓解速度、并发症以及不同病原体而异,不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征，通常轻中度CAP患者疗程5~7d，重症以及伴有月市外并发症患者可适当延长抗感染疗程。非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至10~14d。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至14~21d（IB) CAP目标性抗感染治疗 第四部分：CAP抗感染治疗 第五部分：CAP的辅助治疗 CAP是感染性疾病的最主要死因,除了针对病原体的抗感染治疗外,在中、重症患者补液、保持水电解质平衡、营养支持以及物理治疗等辅助治疗对圜锂温 患者也是必要的’ (ⅡB)。合并低血压的CAP患者早期液体复苏是降低严重CAP病死率的重要措 施(ⅡB)。低氧血症患者的氧疗和辅助通气也是改善患者预后的重要治疗手段,此外雾化、体位引流、胸部物理治疗等也被用于cAP的治疗(ⅡB)。重症CAP的辅助药物还包括糖皮质激素静脉注射丙种球蛋白(IVIG)、他汀类药物,但到目前为止无确切证据证明其有效性(ⅡB) 氧疗和辅助呼吸 1住院cAP患者应及时评价血氧水平,存在低氧血症患者推荐鼻导管或面罩氧疗,维持血氧饱和度在90%以上，但对于有高碳酸血症风险患者,在获得血气结果前，血氧饱和度宜维持在88%~ 92%(ⅢA)。最近研究结果表明:经鼻导管加温湿化的高流量吸氧(40~60L/min)也可用于临床（IIB）. 2与高浓度氧疗相比，无创通气(NIV,包括双水平正压通气或持续正压通气)能降低急性呼吸衰竭CAP患者的气管插管率和病死率,使氧合指数得到更快、更明显改善,降低多器官衰竭和感染性休克发生率，合并慢阻肺的CAP患者获益更明显I’81J(ⅡB)。但对于并发成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的CAP患者,使用NIV的失败率高,且不能改善预后,重度低氧CAP患者(氧合指数＜150mmIHg)也不适宜采用NIV(ⅡA) 另外,需要及时识别NIV失败，在使用NIV的最初1~2h不能改善患者的呼吸频率和氧合状态，或是不能降低初始高碳酸血症患者的血二氧化碳水平,均提示NIV失败,应立即改为气管插管呼吸机辅助呼吸(ⅡA) 第五部分：CAP的辅助治疗 氧疗和辅助呼吸 3存在ARDs的CAP患者气管插管后宜采用小潮气量机械通气(6ml/kg理