病案首页诊断与手术填写说明.pptVIP

首页诊断与手术选择填写说明 基本概念 重视病案规范管理与统计工作，一方面是为医院创建三级甲等医院服务，另一方面有利于详细正确地统计各项医疗数据指标，为医院经营方针提供参考。 本次培训需要了解DRGs（疾病诊断相关分类法）以及其与ICD-10,ICD-9编码之间的关系。 基本概念 何谓DRGs？ DRGs即诊断相关分组（Diagnosis Related Group System）。DRGs是以病人诊断为基础一种分类方案；它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。 它是建立在常规出院摘录数据的基础上，利用ICD编码，以平均住院日为分组轴心，主要考虑年龄、疾病诊断、合并症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。 基本概念 基本概念 基本概念 基本概念 基本概念 基本概念 主要诊断选择原则 主要诊断选择原则 主要诊断选择原则 主要诊断选择原则 主要诊断选择原则 主要诊断选择原则 主要诊断选择原则 主要诊断选择原则 主要诊断选择原则 主要诊断选择原则 主要诊断选择原则 其他诊断的概念 手术操作的定义 手术方式的基本类型 手术操作的定义 手术及操作的填写要求 主要手术或操作的选择 手术及操作的填写要求 手术及操作的填写要求 手术操作名称与编码的关系 手术操作术式对编码的影响 手术操作术式对编码的影响 手术操作术式对编码的影响 手术操作入路对编码的影响 疾病性质对编码的影响 例1：眼睑修补术 修补术往往也是一个不明确的术式，它不仅有缝合，还有修补。发生在眼睑的修补术必须区分单纯缝合术、修补术和重建术。特别是重建术，要区分睑缘、板层或是全层。 眼睑板层修补术（08.8301） 眼睑全层修补术（08.8501） 眼睑板层涉及睑缘修补术（08.8201） 例2 斜视矫正术 眼外肌徙前术——一条眼肌（15.1201） 眼外肌徙前术——多条眼肌（15.1301） 眼外肌退缩术——一条眼肌（15.1101） 眼外肌退缩术——多条眼肌（15.3001） 通常手术操作的入路并不需要指出，但少数情况有要求 例如 前入路玻璃体切除术（14.7101） Company Logo L o g o DRGs的作用 1 控制医疗服务中的不合理消费，限制过度医疗；指导医院和医务人员合理利用医疗卫生资源，并通过控制平均住院日和住院费用，达到促使医院挖掘潜力，提高医院的医疗质量，增加医疗效率和效益，减少卫生资源的浪费。 2 也可用于综合医院技术能力全面性测评 ◆ DRGs包含25个“主要疾病分类（MDC）”，不同的MDC反映了不同的医学专业； ◆ 综合医院应至少覆盖20个MDC； ◆ 如果某医院在某个MDC上没有病例，则认为出现“缺失专业”； ◆ 构建每一个MDC的“能力指数”。如果某医院某MDC的能力指数在所有医院排名的后5位，认为出现“低分专业”； 何谓ICD–10？何谓ICD-9-CM-3? 二者与DRGs关系如何？ ICD-10是国际疾病分类第十次修订的 简称，它是用编码的方法, 根据疾病的某些特征，按照一定的规则对疾病分门别类, 以实现 对医院疾病统计分析、科研、检索、综合利用、医疗管理的目的。 ICD-9-CM-3即美国国际疾病分类临床修订本第三卷。上世纪80年代我国卫生部决定，在我国使用美国国际疾病分类临床修订本第3卷即手术操作分类。 ICD-10和ICD-9-CM-3是制定DRGs的基础，也是决定支付DRGs组别费用的依据。 病案首页内容包含的三个部分： 1 病人的基本情况：或称为病人的基本信息 2 医疗信息：主要为诊断及手术操作 3 重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标准 DRGs 对病案有什么要求？ 主要诊断要明确，伴随疾病和合并症要详尽，主要手术、操作和特殊检查要明确、详细，疾病编码和手术操作编码要准确。 病案首页中医疗信息容易出现的问题 1 主要诊断的准确选择 2 其他诊断漏填 3 手术及操作项目漏填 4 诊断及手术操作的正确编码 对于医师的要求： ◆ 主要诊断及主要手术、操作的选择 ◆ 其他诊断及手术、操作的完整填写 主要诊断的概念：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因和花费最大的疾病（或健康状况） 患者一次住院只能有一个主要诊断。 主要诊断的选择遵照以下三点原则： 1 对患者健康危害最大 2 消耗医疗资源最多（使用的药品，采取的治疗措施、手术等） 3 住院时间最长 主要诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其他影响健康状态的因素。 例如：发热、头痛、蛋白尿等 一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致 举例：胆囊切