继发性甲状旁腺功能亢进症治疗.pptVIP

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继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗 一、慢性肾脏病患者iPTH的目标值 KDIGO指南建议CKD5D期患者的iPTH水平应维持于正常值上限的2-9倍(正常值16-62 pg/ml) 。 K/DOQI指南建议目标值为150-300pg/ml。 二、继发性甲状旁腺功能亢进的治疗 1、控制高磷血症,维持血钙水平达标 2、合理使用活性维生素D及其类似物 该类药物能够改善CKD患者维生素D缺乏、纠正SHPT,并能降低患者死亡率、改善患者预后。但是,活性维生素D及其类似物又会升高血钙、血磷水平,所以使用时要注意监测血钙、血磷等指标。主要有以下几种:骨化三醇[1,25(OH)2 D 3]、阿法骨化醇[25(OH)2 D 3]、帕立骨化醇、度骨化醇、氟骨化醇以及马沙骨化醇等。 三、活性维生素D及其类似物使用指征 CKD3-5期非透析患者,如果iPTH水平超过正常上限,建议首先评估是否存在高磷血症、低钙血症和维生素D缺乏。在积极控制可调节因素如高血磷、低血钙和维生素D缺乏的基础上,如果iPTH进行性升高并持续高于正常值上限,建议使用活性维生素D及其类似物治疗。 CKD5D期患者,如果iPTH水平升高超过目标值,建议使用活性维生素D及其类似物治疗。如果iPTH在目标范围内快速增加或降低,应开始或调整活性维生素D治疗,以避免iPTH超出目标范围。 对于CKD早期患者,存在维生素D缺乏时,可以考虑使用维生素D2、D3治疗,治疗6个月若iPTH水平仍持续上升,再使用小剂量活性维生素D或其类似物治疗。 四、活性维生素D及其类似物使用方法 CKD3-5期非透析患者,建议首次使用活性维生素D及其类似物时从小剂量开始。 CKD5D期患者,在目标值范围内iPTH有明显上升趋势者,建议开始使用小剂量活性维生素D及其类似物,如果iPTH超过目标值上限,建议可间断使用较大剂量的活性维生素D及其类似物治疗。 建议根据iPTH、血钙、血磷水平对活性维生素D及其类似物进行剂量调整。 建议间断使用骨化三醇治疗的最大剂量最好不要超过7-8ug/周。 五、活性维生素D及其类似物使用的注意事项 建议使用活性维生素D及其类似物前后定期监测患者血钙、血磷水平。 CKD3-5期非透析患者,开始使用前三月至少每月监测一次,以后每三月一次。血iPTH水平监测在开始使用前6月至少每三月一次,以后每三月一次; CKD5D期初始或大剂量使用活性维生素D及其类似物患者,建议第一月至少每2周监测一次血钙、血磷水平,以后每月一次。血iPTH水平每月监测一次至少持续3个月,以后每三月一次; 如果iPTH水平低于正常上限的2倍,或出现高钙、高磷血症时,建议活性维生素D及其类似物减量或停用。 六、拟钙剂的使用 1)、使用指征 在使用传统治疗方法(纠正低血钙/控制高血磷以及使用活性维生素D及其类似物治疗)无法将iPTH控制在目标范围时,无低钙血症时,建议CKD5D期患者可选择性使用拟钙剂。 当血清iPTH高于目标值,血磷高,经降磷治疗效果欠佳,血钙>2.5mmol/L,建议单用拟钙剂;当iPTH高于目标值,血磷正常,血钙>2.5mmol/L,建议单用拟钙剂;当血清iPTH高于目标范围,血磷、血钙正常,建议选择拟钙剂,或者联合活性维生素D及其类似物;单用拟钙剂效果欠佳,且不存在高磷/高钙时,可加用骨化三醇或其类似物,反之,单用活性维生素D效果欠佳,在无低钙血症时,可加用拟钙剂。 七、拟钙剂的使用 2)、使用方法及注意事项 西那卡塞初始剂量为25mg qd,增量间隔一般在2-4周。建议该药初期每周测定一次血钙,维持期可2周测定一次血钙。 不良反应:胃肠道反应、低钙血症、上呼吸道感染。 KDIGO指南建议,在iPTH水平低于正常值上限2倍时,拟钙剂减量或停用。 八、甲状旁腺切除术 甲状旁腺切除指征: CKD3-5D期合并药物治疗无效的严重甲状旁腺功能亢进,建议行甲状旁腺切除术。 当出现下列情况,建议择期行甲状旁腺切除术: iPTH持续大于800pg/ml(正常值16-62 pg/ml); 药物治疗无效的持续性高钙和/或高磷血症; 具备至少一枚甲状旁腺增大的影像学证据;如高频彩色超声显示甲状旁腺增大,直径>1cm,并且有丰富的血流; 以往对活性维生素D及其类似物药物治疗抵抗。 九、甲状旁腺切除术 甲状旁腺切除手术方法: 甲状旁腺全切除+自体移植术(PTX+AT) 甲状旁腺次全切除术(sPTX) 甲状旁腺全切除术(tPTX)。

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