冠脉分叉病变术式.pptVIP

冠状动脉分叉病变 双支架术式 挑战 1，分叉病变分型 2，器械选择 3，技术策略 4，常用术式 5，有创性辅助检查的应用 6，随机临床试验和注册研究结果 分型依据1—血管夹角 分型依据2—斑块分布 1， Leferve分型 2， Duke 分型 3， Safian分型 4， Medina分型 Leferve分型 Duke 分型 Safian分型 Medina分型 分叉病变分型实例 Leferve分型 投照体位的选择 左主干末端分叉：RAO10-15+CAU20结合蜘蛛位 前降支-对角支： LAO30+CRA30结合蜘蛛位 回旋支-钝缘支： CAU30结合蜘蛛位 右冠后三叉： CRA30 工欲善其事，必先利其器 指引导管 指引导丝 球囊 支架 导引导管的选择 必要时支架术：6F大腔（美敦力公司的Launcher系列） 双支架术：7F 考虑斑块旋磨、定向旋切等特殊操作：8F 左冠：XB3.5、AL、XB-LAD、EBU 右冠：JR、AL、AR、XBRCA 导引导丝的选择 选择可控性好和操作性能良好的导引钢丝 （BMW，Traverse，ATW） 弯曲血管、钙化病变及进入分支困难可选择亲水涂层的导引钢丝 （PT Choice，PT2LS，Runthrough） 根据分支发出角度确定导引钢丝头端成形角度，再根据主支的直径确定导引钢丝头端成形长度 避免将亲水涂层的导引钢丝作为保护钢丝放在分支中 避免导丝缠绕 首先将导引钢丝送入较难进的血管 第二根导丝进入时尽量减少旋转，避免大幅度或单方向过度旋转 操作台上两根导引钢丝不要相互缠绕，且应作记号(不同颜色的转动器或不同类型的导丝） 球囊选择 穿越支架网眼的球囊建议选用尖端病变入口外径及球囊通过外径较小，整体穿越性能好的球囊 支架选择 1，开放网孔设计 2，侧孔网眼大小 Firebird2PartnerTaxus LibertyExcelEndeavor Xience VCypher SelectYinyi 3，新型分叉病变专用支架 分叉Y型支架，边支可通过的主支支架，边支支架，嵴部支架 双支架术式 1，Crush（Classic crush，DK crush， Reverse Crush， Inverted Crush， Modified Crush） 2， V型支架及SKS 3， T-Stenting（T tenting，Provisional T tenting） 4，Culotter 5， Y型和Skirt支架 Classic Crush Crush技术的优缺点 优点 确保分叉病变血管的立即开通 支架对分支开口覆盖率高 缺点 主支内三层支架钢梁贴壁不良 再次通过多层支架网眼施行球囊对吻扩张费时费力 DK Crush DK crush与Classic crush比较 6F指引导管即可完成操作 提高对吻成功率 提高对吻质量 Reverse Crush（Provisional Crush） 主支置入支架后，分支开口或近端部分血管不理想 在主支放一直径相当的球囊至分叉处 向主支方向回抽分支支架2-3mm，并释放 撤出分支导丝，主支球囊以高压扩张 其他技术同标准Crush技术 Reverse Crush（Provisional Crush） Inverted Crush 当两支血管直径相同且分支与主支角度不利于导丝再次通过分支时选用 首先释放主支支架 撤走主支导丝及球囊 释放分支支架同时利用分支支架挤压主支支架突出主支血管部分 其余步骤同标准Crush Modified Crush（Step Crush） 支架的输送与释放均独立进行 分支置入支架并突出主支数mm 主支植入球囊并跨过分叉口 释放分支支架，造影满意撤出分支导丝 主支球囊挤压突出主支部分的支架 主支置入支架 其余步骤同标准Crush Modified Crush （Step Crush）  V型支架及SKS V型支架及SKS 分支置入支架，然后主支置入支架，两支架相互贴靠形成近端突出；当近端突出5mm或更多时称作同步支架对吻技术（Simultaneous Kissing Stent，SKS） V型支架及SKS 保证两分支的通畅，最后球囊扩张时不需要导丝再通过支架网眼 V支架分叉部分存在无支架覆盖缝隙 SKS术式要求分叉前主干血管的直径足够大 SKS主干血管分为两个管腔，重叠段有二层金属钢梁 处理SKS术后再狭窄，导丝选择性进入困难 T-Stenting T-Stenting 相较crush技术省时省力 可以较好覆盖分叉近端病变 不能完全覆盖分支开口病变 Culotte Technique Culotte Technique 角度大的分支置入支架 通过分支支架网眼放入导丝到主支 主支置入