第二十四章食管疾病.pptVIP

第二节 食管癌 生长方式 沿管腔上下生长、蔓延--手术需要切除范围更广，吻合位置更高，手术难度大。临床分期较晚。 向腔内生长--症状出现早，容易早发现。临床分期往往更早。 向周围侵犯生长--症状出现晚，往往已有局部转移侵犯。手术容易切不掉或残留肿瘤。临床分期最晚。 第二节 食管癌 转移方式 转移主要经淋巴途径：首先进入黏膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结，浅表淋巴结中尤其要注意锁骨上淋巴结查体。血行转移较晚。 食管癌的淋巴结转移 相当重要，手术清扫 必须尽量彻底。 右图为食管癌淋巴结分组 临床表现 早期表现：无明显吞咽困难，主要为进食物时食物通过缓慢，吞咽时胸骨后隐痛，长期有梗噎或异物感，大部分患者有轻度剌痛感。 中、晚期表现：进行性吞咽困难，开始尚可经水送下，随后发展为不能进半流食、流食，终至滴水不入。常伴有呕吐，胸骨后疼痛，多见于溃疡型病例。晚期病例可在颈部锁骨上区出现淋巴结转移灶。 第二节 食管癌 临床表现 外侵症状：如肿瘤侵及胸膜或脊神经，则可在胸背部产生疼痛；侵及气管或支气管可出现刺激性咳嗽；形成食管气管瘘可表现为进食呛咳；侵及喉返神经可出现声音嘶哑；穿透大血管可出现致死性大呕血。 最后出现全身状况改变，出现恶病质，若有肝、脑等脏器转移，可出现黄疸、腹水、昏迷等状态。此外，晚期患者有不同程度的脱水、消瘦、体重下降等全身症状。 第二节 食管癌 第二节 食管癌 诊断 钡餐：是诊断食管癌和贲门癌的常用重要手段。虽然胃镜很大程度上完全可以确诊食管癌，但钡餐依然不可替代。其优势在于： 1.无痛苦检查； 2.能够结合骨性标志和心脏等标志，比胃镜更加准确的定位肿瘤； 3.胃镜可能无法通过高位病变，无法显示更低位的病灶。 锁骨 第二节 食管癌 诊断 CT：显示外侵程度，肿瘤长度，肿瘤位置，了解淋巴结转移情况。 第二节 食管癌 诊断 胃镜：直视、能活检、能发现微小病灶。 第二节 食管癌 诊断 带网气囊食管脱落细胞检查 是一种简便易行的普查筛选诊断方法。 其它了解有否转移的检查 帮助分期。 第二节 食管癌 TNM分期 2009年国际食管癌TNM分期标准如下： T――原发肿瘤 Tx 原发肿瘤不能确定 T0 无原发肿瘤证据 Tis 重度不典型增生 T1 肿瘤侵及黏膜固有层、黏膜肌层或 黏膜下层 T2　肿瘤侵及食管肌层 T3 肿瘤侵及食管纤维膜（外膜） T4　肿瘤侵及食管周围结构（邻近器官） 第二节 食管癌 TNM分期 第二节 食管癌 治疗 手术 化疗 放疗 中医中药 免疫生物 由于食管是营养摄入的必经通道，非手术治疗的患者常死于营养不良而非肿瘤本身，故对于手术应当持积极态度。 第二节 食管癌 Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌； 放疗后复发，无远处转移一般情况能耐受手术者； 全身情况良好，有较好的心肺功能储备； 对较长的鳞癌估计切除可能性不大而病人全身状况良好者，可先采用术前放化疗，待瘤体缩小后再手术。 手术适应症 第二节 食管癌 全身情况差，恶病质，或有严重心、肺、肝、肾等功能不全。 病变外侵范围大，估计难以切除或者已造成穿孔、气管食管瘘等。 远处转移（Ⅵ期及部分Ⅲ期食管癌）。 手术禁忌症 第二节 食管癌 根治性切除的范围应距肿瘤上、下5～8cm。切除的广度应包括肿瘤周围的纤维组织及所有淋巴结。 胃代食管为最常采用的重建方式，亦可用空肠或结肠代。 吻合部位有主动脉弓下吻合、主动脉弓上吻合、颈部吻合。 （均为胸内吻合） 手术要点 第二节 食管癌 左图 切除两条虚线之间 的病变食管。 右图 将胃制作成管状胃，经食管裂孔提升到胸内，与近端食管行端端吻合。 图中吻合口位于主动脉弓上约在胸顶的位置。 不能遗忘了淋巴结清扫。 手术方式 第二节 食管癌 食管癌手术入路分左胸和右胸两派，两种方法各有优劣。经左胸的好处是只需要胸部一个切口来完成手术，时间短、患者创伤较小；经右胸的好处是没有主动脉弓的遮挡，暴露好，易于操作，但由于肝上膈肌遮挡，还需要附加腹部切口才能完成胃的游离。无论左胸还是右胸，上段食管癌还需要行颈部切口完成吻合。切口的选择主要取决于术者的习惯，同时也要考虑病灶位置和外侵的特点。 近年来，全腔镜食管癌根治术发展迅速。 手术切口选择 第二节 食管癌 对一些晚期食管癌已无法切除的，应考虑作转流手术或胃、空肠造瘘术等，以解决进食困难、维持营养，争取再作其他治疗。 内镜下支架植入或者营养管置入也是可以采用的办法。 其它治疗 62岁男性，进行性吞咽困难伴消瘦3月，胸背疼痛2周，查体无浅表淋巴结长大。最可能的诊断是： A．食管憩室 B．贲门