2019急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读.ppt

利尿剂的剂量 体液潴留 严重程度 利尿剂 剂量（mg） 评价 中等 呋噻米 20-40 根据临床症状口服或静脉给药 或布美它尼 0.5-1.0 根据临床反应递增剂量 或托拉赛米 10-20 监测钠、钾、肌酐和血压 严重 呋噻米 40-100 静注 或静点呋噻米 5-40mg/h 优于大冲击量 布美它尼 1-4 口服或静脉 或托拉赛米 20-100 口服 襻利尿剂耐药 增加氢氯噻嗪 25-50每日2 次 与襻利尿剂合用优于单纯大剂量襻利尿剂 或美托拉宗 2.5-10每日1次 如果肌酐清除率<30ml/min美托拉宗更好 或螺内酯 25-50每日一次 如果无肾衰及血钾正常或偏低 碱中毒 乙酰唑胺 0.5 静脉 襻利尿剂加噻嗪类耐药 加多巴胺扩张肾血管，或多巴酚丁胺作为正性肌力药 如果同时有肾功能衰竭 考虑超滤或血流动力学 β受体阻滞剂 应用指征和合理性：还没有急性心衰中应用β受体阻滞剂治疗能迅速改善症状的研究。相反，急性心衰是β受体阻滞剂应用的禁忌证。 心衰不明显或无低血压的急性心梗的病人，应用β受体阻滞剂可以减少梗死面积，减少致死性心律失常的发生，并缓解疼痛。 临床应用：在明显的急性心衰和肺底部有啰音的病人，应谨慎使用β受体阻滞剂。在这些病人中如果存在心肌缺血和心动过速，则可以静脉应用美托洛尔。 Ⅱb类建议，C 级证据 但是，在急性心衰已稳定的急性心梗病人，应早期应用β受体阻滞剂。 Ⅱb类建议，B级证据 比索洛尔、卡维地洛或美托洛尔的口服制剂应从小剂量开始，缓慢增加，并逐渐增加至在大的临床试验中使用的靶剂量。 由于心衰加重而住院的病人，若正使用β受体阻滞剂，应继续使用，除非需要使用正性肌力药，但是如果有剂量过大的体征（如心动过缓和低血压）则应减量。 正性肌力药 临床指征。有外周低灌注的表现（低血压，肾功减退）伴或不伴充血或肺水肿（在利尿剂和血管扩张剂剂量合理时无效）的病人，可以应用正性肌力药。 Ⅱa 类建议，C 级证据 专家评注：“强心”为次要，特殊情况（如伴房颤下）应用有特效。 失代偿的慢性心衰病人的症状、临床进程及预后与血流动力学密切相关。此时，改善血流动力学成为治疗目标，在此方面正性肌力药是有用的并能挽救生命。 正性肌力药可以增加心肌需氧量和钙负荷。 正性肌力药改善血流动力学的有益作用常被一些危险因素抵消：心律失常、心肌缺血、氧耗过度等。 危险-获益比不相同： 通过刺激β1 肾上腺素受体起作用的药物可以增加心肌细胞内Ca2+浓度——与最大的危险作用有关。 只有少数几个临床试验关于在急性心衰病人中应用正性肌力药，极少数评估了正性肌力药对心衰症状和体征的效果以及他们对预后的长期作用。 洋地黄制剂应用 目的在于改善症状，并不能降低死亡率。 AHF应用洋地黄制剂很有帮助，应在利尿剂、ACEI、?阻滞剂基础上联合应用。 TIG试验 磷酸二酯酶(PDEⅢ)抑制剂 米力农 PDEⅢ降解cAMP及cGMP，用药后降解↓ cAMP↑（心肌）： Ca通道开放，心肌收缩力↑，舒张功能改善 cGMP↑（血管平滑肌）： Ca通道关闭，平滑肌松弛，血管扩张 可能出现的不良反应 低血压 心律失常 高敏反应 血小板减少 肝毒性(长期) 监测:血压、心率、心律、血小板计数、肝功能 米力农剂量 50mg/kg +NS 10ml稀释，IV，10分钟 随后 0.5 mg/kg/分 IVD，4-6小时 以后可每天静脉滴注上述剂量（5-10mg），3-7天 米力农尤其适用于 房室传导阻滞，病窦综合征 心衰洋地黄中毒 洋地黄中毒倾向的患者 晚期心衰，心影明显增大，老年 多巴酚丁胺治疗后心率↑↑ 明显心律失常或效果不佳者 左西孟旦 Levosimendan-钙离子增敏剂 作用机制： 钙离子增敏作用（为主） 磷酸二酯酶抑制作用 血管扩张作用。 起效快，作用持久，耐受性好，不良反应较少。 能改善心衰患者的血流动力学、改善症状，而且可以延长患者生存时间。