心力衰竭学习培训课件.ppt

脓毒症治疗现状 新的治疗途径尚未取得突破 旧的治疗方案疗效难以让人满意 虽有3届共识指南，但仍有诸多争议 目前治疗的重点仍是抗感染及重要脏器的支持 脓毒症的治疗要点 1、初期定量复苏 2、复苏液体的选择 3、抗生素的使用 4、血管升压药物的选择 5、激素的应用 6、血液制品的应用 7、机械通气的观点 8、血糖的控制 9、血液净化 10、预防深静脉血栓 11、预防应激性溃疡 12、营养支持 13、其他 1、初期定量复苏 脓毒症早期目标指导性治疗（EGDT）策略 最初6h复苏目标为：中心静脉压8-12mmHg，平均动脉压MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，中央静脉（上腔静脉）或混合静脉氧饱和度分别为70%或65%； 血乳酸水平升高的患者的复苏目标是使其将至正常水平； 拯救脓毒症行动集束化治疗 需在3h内完成的项目：1) 检测血乳酸水平；2) 应用抗生素前获取血液培养标本；3) 使用广谱抗生素；4) 低血压或血乳酸 ≥ 4mmol/L 时，按 30 mL/kg 给予晶体液； 需在6小时内完成的项目：5) 应用血管升压药 (对早期液体复苏无效的低血压) 维持平均动脉压 (MAP) ≥ 65 mm Hg；6) 当经过容量复苏后仍持续性低血压或早期血乳酸 ≥ 4 mmol/L (36 mg/dL) 时：测量CVP、测量Scvo2；7) 如果早期血乳酸水平升高，应重复进行测量。 指南中的定量复苏目标为 CVP ≥ 8 mm Hg, Scvo2≥ 70% 及血乳酸水平恢复正常 血乳酸 VS ScvO2 如果无法测量 ScvO2 水平，治疗严重脓毒症所致组织灌注不足的患者时，可检测其乳酸水平直至其恢复正常。 两个多中心随机试验评估了两种治疗策略，一种将乳酸水平降低作为单一目标，另一种将乳酸水平降低与 ScvO2 恢复正常作为联合目标 。结论：采取基于乳酸清除 (下降至少 10%) 的早期定量复苏效果，不亚于以 ScvO2不低于70% 或更高为标准的早期定量复苏效果 。 复苏目标 鉴于现实条件，我们的复苏目标唯有血乳酸最可靠，对危重病人不查血气是不可原谅的； 尿量可以准确检测 由于没有动脉测压装置，心电监护测得MAP不一定准确，但也是相对值得信赖的指标； 同时意识状态、皮肤、心率等指标也能判断疗效 2、复苏液体的选择 选择晶体液对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行初期液体复苏； 避免使用羟乙基淀粉对脓毒症及脓毒性休克患者进行液体复苏；当需要大量晶体液对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行液体复苏时，可应用白蛋白。 与晶体液相比，应用胶体液无任何明显优势，对严重脓毒症及脓毒性休克患者的早期复苏更推荐应用晶体液。 羟乙基淀粉的悲剧 在一项重病患者的队列研究中发现，使用6% HES 130/0.42 液体复苏的死亡率高于乳酸林格氏液 (51% vs43% ）。 对入住重症监护室的异质性群体患者进行的 CHEST 研究 (HES vs. 等渗盐水 显示，应用 6% HES (分子量 130 kD/0.40) 和等渗盐水进行复苏时，两者之间的 90 天死亡率没有差异 (18% vs. 17%）；HES 组患者进行肾替代治疗的比例更高 ； 并且越来越多的研究进一步核实了上述研究 这促使SCC作出一项高级别推荐，即强烈反对在严重脓毒症和脓毒性休克患者中应用 HES 溶液，尤其在有其他可选择的液体进行复苏的情况下更应如此. 白蛋白 在脓毒症患者中进行的一项多中心随机试验 (n = 794)，对静脉输注白蛋白 (20 g，20%)(8 小时一次，共 3 天) 和静脉输注生理盐水进行比较；白蛋白疗法的 28 天死亡率降低 2.2% (从 26.3% 到24.1%)，但无统计学意义 但另一些研究显示白蛋白可减低死亡率 SCC作出一项低级别推荐，即在脓毒症和脓毒性休克患者中可应用白蛋白进行治疗 严重脓毒症的补液治疗 对脓毒症导致组织灌注不足且怀疑有血容量不足的患者，早期液体冲击疗法应至少按 30 mL/kg 的剂量输注晶体液 。对于某些患者，可能需要以更快的速度输入更大量的液体 （5000-10000ml/天）。 永远的补液原则：先快后慢、先晶后胶、先盐后糖、见尿补钾。 临床多在30min内输入500-1000ml液体，以判断液体治疗的反应；获得相同的血容量补充，胶体所需的量较少；而糖水在休克早期不宜应用； 大量补液的后果：容量负荷过重、医源性肺