2019心力衰竭诊断与治疗.ppt

β受体阻滞剂的起始剂量和靶剂量 起始剂量(mg) 靶剂量(mg.day-1) Bisoprolol 1.25 10 (CIBIS II) Metoprolol tartrate 12.5 150 (MDC) Metoprolol succinate CR 12.5/25 200 (MERIT-HF) Carvedilol 6.25 50 (U.S.Study, COPERNICUS) β受体阻滞剂应用时的监测 低血压： 特别是有?阻滞作用的制剂易于发生，一般在首剂或加量的24~48小时内发生。可将ACE抑制剂或扩血管剂减量或与b阻滞剂在每日不同时间应用。一般不将利尿剂减量。 液体潴留和心衰恶化： 常在起始治疗3~5天体重增加，如不处理，1~2周后常致心衰恶化。应告知病人每日秤体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。 心动过缓和房室阻滞： 和β阻滞剂剂量大小成正比。如：心率<55次/分，或出现II、III度房室阻滞，应将β阻滞剂减量 β受体阻滞剂应用时的监测 应避免突然撤药，因可引起病情显著恶化 如在β受体阻滞剂用药期间，心衰有轻或中度加重: 首先应调整利尿剂和ACE抑制剂用量，以达到临床稳定 如病情恶化需静脉用药时: 可将β受体阻滞剂暂时减量或停用 但应尽量避免停用，以免产生反跳 减量过程也应缓慢，每2-4天减一次量，2周内减完 病情稳定后再加量或继续应用 如需静脉应用正性肌力药时: 磷酸二酯酶抑制剂较β受体激动剂为合适 因后者的作用可被β受体阻滞剂所拮抗。 心力衰竭 [治 疗] 治疗方法 六.舒张性心衰的治疗 1. ?受体阻滞剂 2.钙通道阻滞剂 3.ACE抑制剂 4.尽量维持窦律 5.肺淤血症状重 适量应用静脉扩张剂或利尿剂降低前负荷 6.无收缩功能障碍 禁用正性肌力药物 心力衰竭 [治 疗] 治疗方法 七.顽固性心衰 双室起搏 唯一的出路是心脏移植 心力衰竭 [治 疗] 现阶段新标准治疗或常规治疗 血管紧张素转换酶抑制剂加或不加利尿剂 病情稳定的NYHA心功能II III IV级 加用?受体阻滞剂 重度心衰 加用醛固酮拮抗剂 症状不能控制者加用地高辛 心衰治疗概念的根本性转变 初始的心肌损伤 血液动力学异常 50年代～ 80年代 心肌重塑 90年代～至今 神经内分泌激活 细胞因子活化 相关症状 初始的心肌损伤以后 50年代 60年代 70年代 80年代 2003 洋地黄、利尿剂 1987 ACEI 1995 β–受体阻滞剂 1999 醛固酮拮抗剂 2003 血管紧张素受体-1(AT-1) 拮抗剂 考虑到治疗 对预后的影响 仅仅以控制 症状为主要方法 血管扩张药 cAMP依赖性正性肌力药 –β受体激动剂和 磷酸二酯酶抑制剂 　　　心衰治疗决策的演变 50～80年代 　　　纠正血液动力学异常—— 　“强心、利尿、扩血管”一直 　被认为是经典的“心衰常规治疗” 大量有对照的、随机双盲临床试验的结果却表明: 正性肌力药和单纯的血管扩张剂 虽有短期的血液动力学效应 长期治疗却增加死亡率和病残率；猝死亦增加 ＊血液动力学效应和降低病死率效应的不一致性 ＊对以血液动力学为治疗终点提出了质疑 心衰治疗决策的演变 ＊90年代～2001 修复衰竭心肌的生物学性质 阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活 和心肌重塑之间的恶性循环——治疗的关键 ＊心衰治疗概念的根本性转变 从短期的、血液动力学/ 药理学措施转 变为长期的、修复性策略、目的是有利地 改变衰竭心脏的生物学性质 传统的心衰常规治疗 　 ——强心、利尿、扩血管 　　已被以 神经内分泌拮抗剂为主的 新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代： ACE抑制剂、?-受体阻滞剂、利尿剂、 有时加用地高辛 已列为标准治疗 或常规治疗的药物 1.利尿剂 2.ACE抑制剂 3.?-受体阻滞剂 4.地高辛 1~3联合应用，或1~4联合应用 ＊利尿剂 有液体潴留的全部心衰患者 ＊ACE抑制