2019心力衰竭的诊断及治疗.ppt

七、鉴别诊断 心源性和肺源性哮喘的鉴别 与肺栓塞所致呼吸困难的鉴别 与焦虑性神经症导致呼吸困难的鉴别 （一）左心衰竭 急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别 心源性哮喘 支气管哮喘 病 史 老年人多见 有心脏病史（高血压、心梗等） 青年人多见 有过敏史 症 状 常在夜间发生，坐起或站立后可缓解 严重时咳白色或粉红色泡沫痰 冬春季易发 咳白色粘痰 体 征 心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音 心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸 X 线检查 心脏大 肺淤血 心脏正常，肺气肿征 BNP ≥400pg/l <400pg/l 治 疗 强心利尿扩管有效 氨茶碱、激素 BNP：不同年龄，诊断心衰指标不一 （二）与肺栓塞所致呼吸困难鉴别 症状：典型的胸痛、呼吸困难、咯血（三联征） 少见；以呼吸困难常见。 体征：呼吸急促，心率快；长期卧床、肥胖、高龄。 辅助检查： ECG:SⅠQⅢTⅢ，右胸导联T波↓，电轴右偏。 UCG:肺动脉增宽等右心负荷加重表现。 血气分析：氧分压及二氧化分压等降低 D二聚体：阴性预测价值高 肺血管CT造影：段及段以上肺动脉有确诊价值 肺动脉造影：“金标准” （三）与焦虑性神经症导致的呼吸困难鉴别 叹息样呼吸，难于作深呼吸以及休息时呼吸困难，以女性多见。 客观检查基本正常。 （四）右心衰的鉴别诊断 心包积液。 缩窄性心包炎。 肝硬化、淤血性肝硬变。 肾脏疾病所致的全身浮肿。 七、治 疗 治疗目的 缓解症状----纠正血流动力学 改善生活质量----提高运动耐量 延长寿命----防止心肌损害加重 七、治 疗 针对心力衰竭ABCD分期进行治疗 强调原发疾病的控制及治疗 拮抗神经内分泌治疗，防止左室重构。 心衰的ABCD—风险期 A期： 有很高的风险发展为心衰,但没有器质性心脏病或有症状的心衰 高血压 动脉硬化疾病 糖尿病 肥胖 代谢综合征 使用心脏毒性药物 心肌病家族史 治疗高血压 鼓励戒烟 治疗脂肪代谢紊乱 鼓励有规律的运动 劝阻饮酒与服用违禁药品 控制代谢综合征 －ACEI或ARB： 用于适合的血管疾病或糖尿病患者 B期：有器质性心脏病但还没有心衰的症状或征兆 陈旧性心梗 左室重构（包括左室肥厚和低EF） 无症状的瓣膜疾病 采取A期所有的措施 ACEI或ARB：用于适合的患者 β受体阻滞剂：用于适合的患者 器质性心脏病 发展为 有症状的HF 心衰的ABCD—心衰期 C期：器质性心脏病,之前 或现在伴有心衰症状 已知的器质性心脏病 气促、疲乏、活动耐量下降 D期： 需要特别干预的 难治性心衰 A、B、C期适当的措施 心脏移植 左室辅助装置 静滴正性肌力药 超滤法或血液透析 难治性心衰 采取A、B期所有措施 饮食中限盐 常规使用的药物 利尿剂 ACEI β受体阻滞剂 特定患者的药物 醛固酮受体阻滞剂 ARBs 洋地黄 肼苯哒嗪/硝酸盐 经挑选的患者的设备治疗 三腔起搏器 ICD 1.利尿剂 机制：降低心脏前负荷 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留 （2）能更快的缓解心衰症状 （3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭C期的治疗 原则：长期小剂量维持或间断；合理使用排钾与保钾利尿剂 监测体重，使体重恒定 注意事项：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活 低血压、肾功能损害、高尿酸血症 ①排钾利尿剂： 氢氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，双氢克尿塞） 口服，25～50mg，2～3次/d，较缓和 适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人 注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常 呋塞米（furosemide，速尿） 口服、肌注或静脉注射，20mg，2～3次/d，快速、强效 用于急性和重度心功能不全 注意低钾、低血压 ②保钾利尿剂： 螺内酯（spironlactone，安体舒通） 口服，20mg，3次/d，更缓慢 注意高血钾 利尿剂分类 药 物 起始剂量（日）? 最大剂量（日） ?作用时间 袢利尿剂 丁尿酸 速尿? 托塞米 0.5-1mg, 1-2次20-40mg,1-2次10-20mg,1次 10mg600mg20mg 4-6h6-8h12-16h 噻嗪类利尿剂 ? 氯噻嗪? 氯噻酮? 氢氯噻嗪 ? 吲哒帕胺? ? 美托拉宗 250-500mg,1-2次12.5-25mg, 1次25mg,???? 1-