PN-5使用麻醉品及精神科物质许可申请表格（研究或分析用.PDFVIP

PN-5 使用麻醉品及精神科物質許可申請表格(研究或分析用途) 本人謹向衛生局提供以下資料及文件，以申請使用麻醉品及精神科物質許可(研究或分析用 途) ： 一、申請資料： 1. 申請人/法人名稱： 中文 ____________________________________________________________________________________ 葡文 ____________________________________________________________________________________ 2. 申請人/法人地址： 中文 ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 葡文 ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 3. 使用實體名稱 ： 中文 ____________________________________________________________________________________ 葡文 ____________________________________________________________________________________ 4. 使用實體地址： 中文 ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 葡文 ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 5. 使用實體電話 ___________________________ 6. 使用實體傳真 _____________________________ 7. 擬提名編寫及保存麻醉品及精神科物質登記的人員 ： 姓名___________________________________________________________________________________ (1) 專業准照類別及編號 __________________________________________________________________ 18-PN5-1 申請人簽署：______________________ 二、遞交文件清單： 為使閣下的申請順利進行，減少延誤，申請人須遞交齊備的文件，請於已遞交文件的 □ 處劃 “”： 申請人為法人 ： 1. □ 填妥的使用麻醉品及精神科物質許可申請表格(研究或分析用途)(2) ； 2. □ 申請法人的認別資料，如在商業及動產登記局的商業登記證明正本(已於商業及動產登記局登 記之公司，豁免遞交) ； 3. 申請法人的管理人員、行政人員或領導人的相關文件： □ 澳門居民身份證或其他含簽名式樣的身份證明文件副本(須出示上述證件正本以供衛生局藥物 事務廳核對) ； □ 由身份證明局發出的刑事紀錄證明書正本（即行為紙；申請用途：申請製造、買賣及供應麻醉