快速康复外科.pptVIP

概 念 主要目标不是早期出院 并非省钱 主要目标是early recovery 减少创伤应激，减少并发症 加速康复器官功能 FTS创始及应用 研究始于1990年代初,欧美特别是欧洲的一些国家极力推 广一种称之为快速康复外科的理念，病人住院时间明显缩 短，显著改善了病人术后康复速度，使得许多疾病的临床 治疗模式发生了很大的变化。 Fast-track surgery Wilmore DW, Kehlet H. Management of patients in fast track surgery BMJ. 2001;322(7284):473-6 在我国，黎介寿院士等率先引入此概念并 加以应用，南京军区总院、华西医学中心开展的较为成功。 目的：打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧,取得患者及家属的理解和配合。 内容: 详细地告知康复各阶段可能的时间 对促进康复的各种建议 鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施 术前胃管的放置 以往认为术前置胃管可避免气管插管引起肺部误吸, 但统计结果并非如此 一项涉及26个随机实验的Meta分析：95%以上的择期胃肠道手术都没有必要放置胃肠减压 1.增高肺炎发生率 2. 延误经口营养 胃肠减压只适用于 1.术后严重腹胀和难治性呕吐 2.以及某些特殊胃肠手术(胃和十二指肠手术) 不做肠道准备的益处 基础研究表明： 结直肠粘膜上皮能够摄取肠内细菌酵解生成的游离脂肪酸 作为营养底物，保护肠粘膜的正常功能，因此一些学者认 为MBP不利于吻合口愈合。 虽然术前静脉应用抗生素得到广泛认可和实施，但口服抗 生素行肠道准备(ABP)仍然有争议。 并发症发生率统计 快速康复外科的术中处理 使用胸段硬膜外麻醉 术中保温 控制性输液 微创技术应用 术 后 镇 痛 持续阻断来自靶器官的神经冲动从而弱化手术应激反应,减轻术后器官功能障碍 阻断来自腹腔脏器的抑制信号, 从而增加了消化道的血流量,缩短术后肠麻痹持续时间 减弱垂体-肾上腺皮质-交感神经链对手术打击的反应, 改善术后氮平衡和葡萄糖不耐受的状况,促进早期康复 使用5一羟色胺受体拮抗剂、地塞米松等是有效的方法， 而使用胃复安常无效 在止痛方案中应去除或减少阿片类药物的使用，这有利于减少术后恶心、呕吐的发生 使用作用于外周的阿片类受体拮抗剂是改善术后肠功能恢复的一个广泛而有效的方法 持续硬膜外止痛可以帮助控制肠麻痹 维护术中体温的益处 维护术中体温是减轻手术应激和降低器官功能 障碍风险的中心环节之一 ---减小体温恢复时机体的应邀 ---降低术后切口感染率 ---降低心脏并发症（心动过速、房颤）发生率 ---减少氮分解 ---减少术中输血量 ---减轻患者的不适感 维护术中体温措施 提高手术室室温 患者头部及下肢保暖：皮肤丢失热量占 90%，被动绝缘（Passive Insulation） 主动皮肤加温 输入液体和腹腔灌洗液加温： 1L 室温晶 体，使体温降低0.25°C 麻醉气体加温： 理论上给呼吸的气体加 温可以直接加温中心温度，优于皮肤加温 优化术中输液、输血 提供基本需要 关键：保证有效循环血容量，保障氧供 防治：组织水肿（恰当的制剂选择、利尿剂） 兼顾：酸碱平衡调节 首先液体治疗，稳定后营养支持 限制补液 采取术前口服含糖液体或肠内营养液、不常规灌肠准备、术后早期进食和饮水等措施,为控制补液创造条件。与常规大量补液相比，围手术期严格控制补液和维持体重不变可使患者术后： 输入的晶体液可能较多的蓄积在组织间隙 术后第3天，蓄积在组织间隙的液体开始返回血管内，尿量增加 若心，肺功能不良，则高容量 心衰、肺水肿 目标导向体液治疗（GDT） 中心静脉压（CVP）：8-12mmHg 输液：晶体，胶体 平均动脉压（MAP）： 65mmHgMAP90mmHg 血管活性药物 中心静脉血氧饱和度（ScvO2）：ScvO270% HCT〈30%，输红细胞 HCT30%，心肌收缩药