普外科病历书写.pptVIP

普外科病历书写 ——对临床病历的再认识 一、你是否认识病历的真正含义？ 病：疾病，病痛 历：《说文》“历，过也。” 单纯字面上讲：“病历”——疾病的经过。 引申到专业：又称为“病案”，疾病的记录。 正式概念： 病历（Case file,Case history）：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历（Out-patient clinical or emergency case)和住院病历(Case history)。 二、为什么要书写病历？ 1．基本定义： 病历书写（Medical record）： 医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、 护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 2．病历书写的重要性 临床：正确进行临床诊疗不可缺乏的重要依据。 医院：医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料。 医学教育：临床科研和临床医学教育的重要资料。 病人：重要的健康档案，预防保健事业的原始资料。 法律：处理医疗纠纷，鉴定伤残等事务的重要法律依据。 3．病历书写对我们的意义 临床实践基本功中的基本功。 临床生涯的起点。 是认识、掌握疾病诊疗特点，规范和强 化医学知识重要而又有效的途径。 学习与患者有效沟通，增强医疗法律